肾脏保留手术治疗输尿管移行上皮细胞癌患者的临床疗效分析*

汪伊新 辜福贤 甘启详 许杰

(1.广元市第二人民医院泌尿外科,四川 广元 628000；2.广元市中心医院泌尿外科, 四川 广元 628000)

原发性输尿管癌是临床上比较少见的尿路上皮恶性肿瘤，其中输尿管移行细胞癌占原发性输尿管恶性肿瘤的95%。其他依次为鳞状上皮癌、腺癌及未分化癌等，肉瘤少见[1-2]。1841 年法国病理学家 Rayer 首先描述第1例原发性输尿管癌，直至 1902 年本病才第一次在术前明确诊断[3-4]。近 30年来，输尿管癌发病率呈逐年上升趋势，增幅大于同期膀胱癌和肾盂癌。该肿瘤的临床表现缺乏特异性，个体差异大，漏诊、误诊率高，肿瘤具有同时多发和异时性复发的特点，易发生局部浸润及远处转移，预后差，严重影响患者的健康乃至生命[5-6]。因此，治疗输尿管移行上皮细胞癌，需要在临床引起高考关注。本文就35例输尿管移行上皮细胞癌患者，进行肾脏保留手术治疗输尿管移行上皮细胞癌，并根据术后近远期临床疗效进行分析，为临床研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2003年1月～2009年12月期间来我院诊治的35例输尿管移行上皮细胞癌患者，其中男25例，女10例，年龄43～81岁，平均(65.50±5.50)岁。所有患者均为输尿管单纯肿瘤，左侧15例，右侧20例。肿瘤在输尿管下段21例，中上段14例。肿瘤直径<0.8cm 16例，0.8～1.8cm 19例。肉眼血尿18例，患侧腰部不适9例，无明显症状8例。术前均行超声检查，合并肾积水17例，输尿管扩张12例，有输尿管内明显占位6例。35例患者术前均行膀胱镜检查；螺旋CT扫描检查23例，明确输尿管占位20例；MRI检查12例，明确输尿管占位10例。

1.2 治疗方法 35例患者均行肾脏保留手术：8例患者行输尿管部分切除、输尿管端端吻合，20例患者行输尿管下端及膀胱袖口状切除、输尿管膀胱再植术，7例患者行输尿管镜下切除术。全部患者术中均留置输尿管支架管，1个月后拔出。本组开放手术均行术中快速冰冻病理检查，证实输尿管断端切缘阴性，术后全部患者行膀胱预防性灌注化疗药物。运用肾脏保留手术方式治疗的适应证为[7-8]：①低级别、低分期肿瘤患者。②高级别肿瘤但需保留肾功能患者。③合并基础疾病的老年患者。④肿瘤晚期无法彻底治愈者。

2 结果

2.1 患者病理特征分析 35例输尿管移行上皮细胞癌患者年龄<65岁者30例，≥65岁者15例；经钬激光切除术、电灼术以及影像学分析等临床分析方法证实，病理分级G18例，G2 15例，G2-G36例，G36例；临床分期Ta 期2例，T1 期9例，T2期17例，T3期7例；35例患者在年龄、病理分级以及临床分期组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1 。

表135例输尿管移行上皮细胞癌患者病理特征的分析

Table1Pathologicalcharacteristicsof35casesofureteraltransitionalcellcarcinoma

病理特征n比率2P年龄(岁)<653085.715.912<0.05≥65514.29病理分级G1822.864.893<0.05G21542.86G2-G3617.14G3617.14临床分期Ta25.715.012<0.05T1925.72T21748.57T3720.0

2.2 35例患者肾脏保留手术治疗后6个月～2年的近期疗效 35例患者在术后6个月～2年内均进行了随访，其中16例患者经膀胱镜复查发现膀胱癌，均行膀胱癌电切术后，14例存活，另外2例死于心血管疾病；4例患者发生同侧肾盂癌，行肾盂癌根治术后，均存活；5例患者经临床确认并发输尿管狭窄，经过定期更换D-J管，均存活；10例患者输尿管癌局部复发，经行输尿管癌根治术，8例患者存活，2例死于局部复发。术后6月～2年的存活31例，生存率为88.57%，见表2 。

表235例肾脏保留术后6个月～2年疗效

Table2Theshort-termcurativeeffectanalysisof35patientsafter6monthsand2yearsafterkidneyreservationsurgery

近期疗效n比率治疗措施存活率(×10-2)发生膀胱癌1645.71膀胱癌电切术14(40.00)同侧肾盂癌411.43肾盂癌根治术4(11.43)并发输尿管狭窄514.29定期更换D-J管5(14.29)输尿管癌局部复发1028.57输尿管癌根治术8(22.86)合计35100.031(88.57)

2.3 35例患者肾脏保留手术治疗后存活5年以上的远期疗效 术后5年随访调查结果显示：存活22例，其中G1 8例，G2 14例，Ta 2例，T1 8例，T2 12例，均为低分级、低分期患者；死亡13例，大部分为高分级和高分期患者，见表3 。

Table3Longtermresultsof35casesofrenalreservedsurgeryformorethan5years

远期疗效n比率(×10-2)2P存活G188(100.0)5.012<0.05G21514(93.3)Ta22(100.0)5.812<0.05T198(88.9)T21712(70.6)合计5122(62.9)死亡G251(6.7)4.989<0.05G2-G366(100.0)G366(100.0)T199(11.1)4.919<0.05T21717(29.4)T377(100.0)合计6013(37.1)

3 讨论

原发性输尿管癌是临床上比较少见的尿路上皮恶性肿瘤，约占泌尿系肿瘤的 1%[7-8]。发病率低的原因是输尿管仅作为尿液经过的通道，其上皮接触致癌物质的时间远少于作为储尿功能的膀胱，故其癌变发生率低。原发性输尿管移行细胞癌占原发性输尿管恶性肿瘤的95%以上，其他依次为鳞状上皮癌、腺癌及未分化癌等，肉瘤少见。该肿瘤具有多器官发病的特点，表现为输尿管癌、肾盂癌和膀胱癌的两者或三者同时或先后发病。关于尿路上皮多器官癌的发病机制，主要有两种学说为大家所公认[9-10]：其一为多灶性起源学说，即致癌因素持续作用于上皮细胞，导致细胞癌变。二是种植转移学说[10-11]，即单克隆起源的肿瘤细胞，通过管腔内脱落种植，或上皮内迁移，导致同时性或异时性的多病灶。主要的临床表现即所谓三联征：血尿、腰痛、腹部包块。其次为腹痛、脓尿、膀胱刺激症状、发热、贫血、体重减轻，肿瘤局部扩散浸润可见到同侧精索静脉曲张、后腹膜刺激征，严重影响了患者的生命安全[6]。因此，治疗原发性输尿管癌，需要引起足够的重视[12-13]。

肾、输尿管全长切除术一直是治疗输尿管癌的金标准，治疗的目的就是最大限度地防止输尿管癌残端复发[7]。对于采取肾脏保留手术治疗输尿管移行上皮细胞癌患者的研究，国内作者较少。本研究显示，35例输尿管移行上皮细胞癌患者年龄<65岁的有30例，≥65岁的为15例，经钬激光切除术以及影像学分析等临床分析方法证实，病理分级G1 8例，G2 15例，G2-G3 6例，G3 6例，临床分期Ta 期2例，T1 期9例，T2期17例，T3期7例，与文献报道[16-18]的发病年龄、病理分级以及临床分期的比例一致。行肾脏保留手术治疗后，经6个月-2年的随访，结果显示35例患者存活30例，生存率为88.57%，2例死于局部复发，2例患者死于心血管疾病。但有16例患者经膀胱镜复查发现膀胱癌，4例患者发生同侧肾盂癌，10例患者输尿管癌局部复发，对于存活超过5年的22例患者统计发现，其中G1 8例，G2 14例，Ta2例，T18例，T212例，均为低分级、低分期患者，这与文献报道[19-22]关于“保留肾脏术式治疗原发性输尿管癌患者，对低分级、低分期的肿瘤保留肾脏术式预后良好”的研究结论一致。有文献报道[23-24]，采取肾脏保留手术治疗原发性输尿管癌，具有复发的危险，需要密切观察，采取相应的治疗手段，延长患者生存时间。因此，对于术后患者需要密切观察病情的进展，及时发现病情出现的不良症状，采取相应的措施，摈除危险因素，提高患者存活时间。

4 结论

输尿管移行上皮细胞癌是临床上少见的肿瘤，对患者行肾脏保留手术，低分级、低分期的患者预后良好。由于肾脏保留手术具有复发的危险，需要密切观察，采取相应的治疗手段，延长患者生存时间。