不同手术入路PCI治疗STEMI患者与CCU入住时间对疗效的影响*

2018-10-17王雅莉

西部医学 2018年10期

曾娟刘婷张娟王雅莉

(四川大学华西医院心脏内科CCU，四川成都 610041)

经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是临床上治疗ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardial infarction,STEMI)的常用手段[1]，可快速开通闭塞、梗死动脉，挽救濒死心肌，恢复心肌细胞血流灌注。经股动脉穿刺介入为PCI常用手术途径，人体股动脉血管粗大，穿刺简单，被动支持力好，可控性强。但研究发现，股动脉穿刺患者出血并发症发生率高达12%～30%，导致患者卧床时间、冠心病重症监护室(Coronary Care Unit,CCU)入住时间延长，增加其治疗费用，影响患者预后[2]。相对而言，桡动脉较股动脉血管直径细，但经桡动脉行PCI术后即刻退管鞘，可减少术后感染、血肿等并发症发生风险，且术后无需制动，减压时间短，可缩短患者住院时间[3]。基于此，为进一步探讨不同手术入路对行急诊PCI治疗的STEMI患者的治疗效果及冠心病CCU入住时间的影响，现对我院收治的110例患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年1月～2016年5月我院接受急诊PCI治疗的STEMI患者110例，分为TRI组(60例)与TFI组(50例)。纳入标准：①确诊为STEMI，胸痛持续>0.5h，心电图伴超过2个相邻导联ST段抬高。②桡动脉、股动脉搏动良好。③桡动脉穿刺者右上肢无畸形。④血流动力学稳定，Allen试验阳性。⑤发病时间<12h。⑥知情且自愿参与研究。⑦临床资料完整。排除标准：①严重心衰无法耐受手术者。②合并严重肝肾肺器质性功能障碍者。③合并严重精神疾病者。④桡动脉、股动脉畸形者。⑤合并血液系统疾病者。⑥合并自身免疫功能障碍者。⑦临床资料不完整者。两组患者在性别、年龄、身高、体重等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法两组患者均接受急诊PCI术，常规术前股动脉/桡动脉术区备皮，消毒双侧股动脉/桡动脉。术前常规应用阿司匹林+氯吡格雷治疗，阿司匹林初始剂量300mg/次，1次/d，3个月后调整为100mg/次，1次/d；氯吡格雷初始剂量300mg/次，1次/d，3个月后调整为75mg/次，1次/d。术前12～24h常规泵入替罗非班，术后常规皮下注射低分子肝素钙5 000u，2次/d，持续1周。TRI组经桡动脉途径穿刺，腕横纹近心端1～2cm桡动脉搏动最强处作为穿刺点，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger法穿刺，采用TERM穿刺针及6F鞘管，经鞘管给入硝酸甘油300μg+肝素3 000u，采用5F-多功能造影导管，介入时常规应用6F导管，左冠脉选择JL3.5～4.0、AL1、XB3.5、EBU3.75指引导管，右冠脉选择FJR3.5指引导管，选择通用导丝，行球囊扩张术，血流再通后根据病变情况植入支架，术毕退鞘管，穿刺部位止血带加压包扎，6 h后撤除。TFI组常规股动脉穿刺，留置6F动脉鞘管，选择6F导引管行冠脉造影，PCI治疗方法同TRI组，术后4 h退鞘管，局部压迫15min，无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6～8h，术后卧床24小时。

1.3 观察指标 ①介入指标观察：统计两组患者1次穿刺成功率及PCI成功率(血管靶病变区狭窄程度<10%，冠脉血流3级)，记录穿刺时间、X线暴露时间、球囊扩张时间、造影导管数、造影剂用量、手术时间及穿刺点压迫时间。②术后恢复情况观察：统计两组患者术后卧床时间、CCU入住时间、总住院时间。③手术并发症观察。统计两组患者PCI手术相关并发症发生率。④随访不良事件观察：两组均完成术后6个月随访，统计随访心血管不良事件发生率及复发率。

2 结果

2.1 两组患者穿刺成功率及手术成功率比较两组穿刺成功率、PCI成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。TRI组1例血管迂回穿刺失败，改用股动脉穿刺，2例左主干闭塞伴血栓导丝通过后血流分级为2级，注入替罗非班、尿激酶治疗后放弃介入治疗，1例导丝未能通过病变，手术失败；TFI组2例导丝未能通过病变引起手术失败，见表2。

2.2 两组患者介入指标比较 TRI组造影导管数少于TFI组(P<0.05)，穿刺点压迫时间短于TFI组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2两组患者穿刺成功率及手术成功率比较[n(×10-2)]

Table2Comparisonofthesuccessfulratesofpunctureandoperationbetweenthetwogroups

注：与TFI组比较，①P>0.05

表3 两组患者介入指标比较Table 3 Comparison of intervention indexes between the two groups

注：与TFI组比较，①P<0.05

2.3 两组患者术后恢复指标比较 TRI组术后卧床时间、CCU入住时间及总住院时间均短于TFI组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者手术并发症发生率比较 TRI组迷走神经反射、尿潴留发生率均低于TFI组，差异有统计学意义(P<0.05)。迷走神经反射均用扩容、阿托品、多巴胺治疗后好转，尿潴留则均行导尿治疗后改善，皮肤水疱者注射液抽吸后痊愈，感染者均予抗感染治疗后好转，下肢静脉血栓者均予抗栓治疗后改善，穿刺部位血肿者均予消肿药物湿敷后恢复，见表5。

Table4Comparisonofpostoperativerecoveryindexesbetweenthetwogroups

组别n卧床时间(d)CCU入住时间(d)总住院时间(d)TRI组602.12±1.33①1.26±0.41①7.45±0.62①TFI组504.52±2.333.12±0.328.43±0.45

注：与TFI组比较，①P<0.05

表5 两组患者手术并发症发生率比较[n(×10-2)]Table 5 Comparison of the incidence of operative complications between the two groups

注：与TFI组比较，①P<0.05

2.5 两组患者随访不良事件及复发率比较 TRI组心律失常、脑血管意外、肺栓塞、心梗复发率略低于TFI组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者随访不良事件及复发率比较[n(×10-2)]Table 6 Comparison of adverse events and recurrence rates between the two groups during follow-up

3 讨论

股动脉是PCI传统穿刺途径，其管径粗，体表标志清晰，穿刺成功率高[4-5]。既往认为，桡动脉管径较股动脉细，且目前大部分指引导管均根据股动脉设计，因此采用桡动脉路径穿刺导管操作难度大，可能延误梗死血管开通时间。但李兴升等[6]研究发现，股动脉途径穿刺置管患者术中、术后穿刺相关并发症发生率高，穿刺部位血肿、深静脉血栓发生率高，尤其以肥胖、合并高血压患者为主。Arslan等[7]指出，随年龄的增加，股动脉穿刺成功率、安全性降低，主要与老年高龄群体动脉硬化程度高、弹性低有关。近期也有研究者表示，经桡动脉途径穿刺患者术后无需长时间压迫止血，无需绝对平卧，可减少患者住院时间，节省医疗费用[8-9]。且研究发现，与择期PCI术比较，急诊PCI可快速开通及恢复闭塞血管血流，挽救患者濒死心肌，抑制心室重构，对其预后改善有积极的作用[10]；而择期PCI则可能延长患者住院时间，增加其经济负担[11-12]。因此本研究中，110例患者分别采用股动脉与桡动脉途径进行穿刺，均行急诊PCI术治疗，围术期均应用抗凝及抗血小板药物干预，旨在减少术后局部出血及血管相关并发症发生，结果发现两者穿刺成功率、PCI成功率相近，本组穿刺失败主要与血管迂回导致导丝无法通过有关，与赵刚等[13]报道结论相同，提示两种不同穿刺途径均有较高的穿刺成功率及手术成功率。

同时进行介入指标监测发现，两组穿刺时间、X线暴露时间、球囊扩张时间、手术时间及造影剂用量均相近，但TRI组造影导管数少于TFI组，穿刺点压迫时间、术后卧床时间、CCU入住时间及总住院时间短于TFI组，一般桡动脉解剖位置表浅，无重要神经及血管伴行，压迫止血速度快，术后无需严格制动，可明显缩短患者术后卧床时间，减少其重症监护时间，促进患者早日恢复，减少医疗支出，减轻患者经济负担。手术并发症监测发现，TRI组整体并发症发生率较TFI组低，且迷走神经反射、尿潴留发生率明显低于TFI组，与李晓波等[14]、Khan等[15]研究结果相近。但两组穿刺部位血肿、感染发生率比较差异无统计学意义，与相关报道[16-17]研究结论存在差异，可能与本组收集病例数量较少有关，需进一步扩充样本数量进行验证。此外，进行随访观察发现，两组各不良事件及复发率比较差异无统计学意义，肯定了桡动脉穿刺应用的可行性。但本研究发现，桡动脉穿刺患者易发生桡动脉痉挛，因此必须注意充分麻醉，确保皮肤切口足够大，减少患者疼痛刺激[18]；同时尽可能做到准确穿刺，确保一次成功，在置入导丝时注意轻柔操作，配合全程透视，提高穿刺成功率[19]；加强对冠脉解剖结构的了解，确保在最少的动作内置入导管，减少对患者动脉壁的刺激。