移动应用程序干预对改善院外癌症患者生活质量的Meta分析

郑红颖，王星星，王璧霞，胡嘉乐，杨艳

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.渥太华大学 护理学院，加拿大 渥太华 K1V 8S3；3.上海交通大学医学院附属仁济医院 护理部，上海 200127)

移动医疗(mobile health)[1]是指将移动计算、医学传感和通信技术相融合的新兴医疗保健模式，是电子医疗(E-health)的重要分支[2]。移动应用程序(mobile application，APP)[3]是指存在于移动设备(如智能手机)上的独立软件，具有便捷性、快速性和推广性等特点[4]，在健康促进、提高依从性、预约提醒、远程医疗、卫生监控、患者监测和决策支持等[5]领域得到越来越广泛的应用。2014年，世界卫生组织的癌症报告指出，全球癌症负担正在不断加重，预计未来20年，每年新发病例将从1400万上升至2200万，死亡病例将从每年820万上升至1300万[6]。与其他疾病相比，癌症具有病情反复、需要长期治疗以及需要院外延续性支持的特点[7-8]。目前，多项研究验证了基于APP的干预方式对院外癌症患者的效果，但不同的研究间存在差异。因此，本研究系统评价了基于APP的干预方式对院外癌症患者生活质量的影响，以期为院外癌症患者的APP干预措施提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Cochrane Library、Pubmed、CINHAL、荷兰医学文摘数据库(the excerpta medica excerptamedica database，Embase)、中国生物医学文献数据库(Chinese biology medicine disc，CBMdisc)、中国期刊全文数据库(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)、万方数据库和维普期刊资源整合平台等数据库，检索时限为建库至2017年12月。英文检索词包括“cancer* /tumor/carcinoma/neoplasm*”、“APP/mobile apps/mobile application /smartphone*”和“quality of life /health related quality of life/health care quality of life”；中文检索词包括“癌症/恶性肿瘤”、“手机APP/手机应用程序/移动应用程序”和“生活质量/生存质量/生命质量”。文献检索包括以下步骤：(1)在Cochrane Library、Pubmed、EMbase、CINHAL、CBMdisc、CNKI、万方和维普数据库中检索相关的系统评价/Meta分析；(2)通过所获文献后的参考文献进行进一步检索补充。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 研究对象为经治疗的院外癌症患者；干预措施为基于APP的干预方式，对照措施为常规护理，包括电话随访、手册指导、传统健康教育方式等；评价指标为健康相关生活质量评分方式；纳入的研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)和类实验研究(controlled clinical trail，CCT)，语种限定为中英文。

1.2.2 排除标准 排除研究对象年龄小于18岁、研究计划书(protocol)、重复发表以及研究结果缺少原始数据的文献。

1.3 文献筛选 由2名研究员独立检索文献，检索所得文献导入Endnote去重；通过阅读文题、摘要后，剔除文献类型、研究设计、研究对象、干预措施、结局指标等明显不符的文献；再通过阅读全文剔除设计不相符、主题不相符等的文献；如有分歧，则通过讨论并由第三方仲裁解决。

1.4 资料提取 由2名研究员独立提取文献相关信息，内容包括研究类型、样本、干预措施、对照措施、干预持续时间和结局指标，如有分歧，则通过讨论并由第三方仲裁解决。

1.5 文献质量评价 文献质量评价由2名研究员独立完成。按照JBI循证卫生保健中心对RCT和CCT的真实性评价工具[9]对纳入的RCT和CCT进行方法学评价。

1.6 资料分析 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。如果P≥0.1、I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；如果P<0.1、I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。如果P<0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。对连续性资料，如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)进行分析；如果对相同的变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献188篇，通过其他途径补充相关文献2篇，最终得到190篇文献，其中英文185篇，中文5篇。采用Endnote剔除重复文献72篇；阅读题目和摘要后，剔除主题不相符32篇、设计不相符62篇；阅读全文，剔除研究计划书9篇、会议文摘1篇、无法获取全文1篇、设计不相符3篇以及主题不相符1篇；最终9篇文献进行质量分析，剔除2篇质量较差文献，故纳入系统评价的文献共7篇[10-16]。

2.2 纳入文献的一般情况 纳入的文献共收集样本量1586例，干预措施包括基于APP的智能症状管理、移动管理平台等，干预措施的持续时间跨度最短12周，最长1年。纳入研究的一般情况详见表1。

2.3 方法学质量评价 根据JBI循证卫生保健中心对RCT和CCT的真实性评价标准[9]对纳入的研究进行评价。结果显示，3篇RCT研究[12-14]质量高1篇、中1篇、低1篇，其中1篇RCT研究[14]方法学质量低，但对结局指标偏倚影响较小，仍纳入研究；4篇CCT研究[10-11, 15-16]质量高3篇、中1篇。

表1 纳入文献基本情况

注：I为干预组 ，C为对照组；EORTC QLQ-C30(European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire core module)为欧洲癌症治疗与研究组织生活质量核心问卷；EORTC QLQ-PR25(European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire prostate module)为欧洲癌症治疗与研究组织前列腺癌生活质量问卷；EORTC QLQ-H&N35(European Organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire head and neck cancer module)为欧洲癌症治疗与研究组织头颈癌生活质量问卷

2.4 APP干预对癌症患者生活质量的影响

2.4.1 对癌症患者整体生活质量的影响 各研究[10-16]采用连续性变量表示整体生活质量，采用不同的量表进行评价，故采用标准化均数差(SMD)进行分析。各研究间P=0.005，I2=68%，故采用随机效应模型。结果显示，与常规干预方式相比较，基于APP的干预措施对改善患者的整体生活质量差异有统计学意义，干预组优于对照组(SMD=0.30，95%CI(0.11，0.49)，P=0.003)，见图1。

图1 APP干预对癌症患者整体生活质量的影响

2.4.2 对癌症患者生活质量功能领域的影响 各研究[10-13, 16]均采用连续性变量表示生活质量功能领域，且采用同一量表进行评价，故采用加权均数差(WMD)进行分析。躯体功能领域中，采用随机效应模型(P<0.0001，I2=86%)，APP干预能改善患者的躯体功能[MD=5.77，95%CI(1.86，9.68)，P=0.004]，见图2。在角色功能领域中，采用固定效应模型(P=0.45，I2=0%)，APP干预能改善患者的角色功能[MD=2.92，95%CI(1.36，4.48)，P=0.0002]，见图3。在情绪功能领域中，采用随机效应模型(P=0.0007，I2=79%)，APP干预能改善患者的情绪功能[MD=5.86，95%CI(1.89，9.83)，P=0.004]，见图4。在认知功能领域中，采用随机效应模型(P<0.00001，I2=89%)，APP干预能改善患者的认知功能(MD=5.72，95%CI(1.15，10.30)，P=0.01)，见图5。在社会功能领域，采用随机效应模型(P=0.0002，I2=82%)，APP干预能改善患者的社会功能[MD=5.25，95%CI(0.62，9.88)，P=0.03]，见图6。

图2 APP干预对癌症患者躯体功能的影响

图3 APP干预对癌症患者角色功能的影响

图4 APP干预对癌症患者情绪功能的影响

图5 APP干预对癌症患者认知功能的影响

图6 APP干预对癌症患者社会功能的影响

2.4.3 对癌症患者生活质量症状领域的影响 各研究[10-13, 16]均采用连续性变量表示生活质量症状领域，且采用同一的量表进行评价，故采用加权均数差(WMD)进行分析。疲乏症状中，采用随机效应模型(P<0.00001，I2=91%)，APP干预能改善患者的疲乏症状[MD=-7.06，95%CI(-12.57，-1.55)，P=0.01]。在疼痛症状中，采用随机效应模型(P=0.0006，I2=79%)，APP干预能改善患者的疼痛症状[MD=-6.08，95%CI(-10.62，-1.54)，P=0.009]。恶心呕吐症状中，采用随机效应模型(P<0.00001，I2=94%)，与常规干预方式相比较基于APP的干预措施对改善患者恶心呕吐症状的差异无统计学意义[MD=-5.56，95%CI(-11.23，-0.11)，P=0.05]。

2.4.4 对癌症患者生活质量6个单一维度的影响 5项研究[10-13, 16]采用连续性变量表示失眠、气促、食欲丧失、便秘和腹泻维度，4项研究[10-11, 13, 16]采用连续性变量表示经济困难维度，且均采用同一量表进行评价，故采用加权均数差(WMD)进行分析。失眠维度中，采用随机效应模型(P<0.00001，I2=96%)，与常规方式相比较基于APP的干预措施对改善患者的失眠差异无统计学意义[MD=-10.28，95%CI(-21.31，-0.75)，P=0.07]。在气促维度中，采用固定效应模型(P=0.32，I2=14%)，APP干预能改善患者气促[MD=-1.57，95%CI(-2.82，-0.32)，P=0.01]。食欲丧失维度中，采用随机效应模型(P=0.09，I2=51%)，结果显示，与常规干预方式相比。APP干预对改善患者食欲丧失的差异无统计学意义[MD=-0.77，95%CI(-3.37，1.84)，P=0.56]。在便秘维度中，采用固定效应模型(P=0.39，I2=2%)，APP干预能改善患者便秘[MD=-3.07，95%CI(-3.68，-2.46)，P<0.00001]。腹泻维度中，采用随机效应模型(P=0.02，I2=67%)，APP干预能改善腹泻[MD=-2.48，95%CI(-4.28，-0.68)，P=0.007)。经济困难维度中，采用固定效应模型(P=0.51，I2=0%)，结果显示，与常规干预方式相比，APP干预对改善经济困难的差异无统计学意义[MD=-1.53，95%CI(-3.33，0.27)，P=0.10]。

3 讨论

3.1 APP干预对癌症患者的生活质量的影响的分析

3.1.1 APP干预对癌症患者整体生活质量的影响 本次研究结果显示，与常规干预方式相比较，基于APP的干预措施对改善患者整体生活质量的差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因，可能是APP干预安全可靠，易被院外癌症患者接受并长期保持，能够及时为患者提供疾病所需的信息，从而提高患者的治疗积极性。APP干预作为一种简便易行的干预手段，目前已广泛应用于乳腺癌[17]、前列腺癌[18]以及癌痛管理[19-20]等应用中，常见干预方式包括基于智能手机的症状管理评估[10, 15]、运动指导[11]、院外延续护理[12, 14]、知识宣教[13, 16]等，是癌症照护领域的研究热点[21]。因此，建议临床护士学会应用APP对癌症患者进行院外随访及健康指导。

3.1.2 APP干预对癌症患者生活质量功能领域的影响 本次研究结果显示，与常规干预方式相比较，基于APP的干预措施对改善患者生活质量的躯体、角色、情绪、认知和社会功能领域的差异均有统计学意义(P<0.05)。生活质量[22]是指个体的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验。院外癌症患者的生活质量功能领域状况能够有效改善，可能与APP干预提供了充足的疾病相关信息有关。有研究[23]显示，癌症与其他疾病相比更需要依靠持续的健康教育获取疾病知识和信息，APP干预能够为癌症患者离院后，提供居家参与的疾病自我管理的途径，从而改善其生活质量，这也与延续护理[24]的理念相符。

3.1.3 APP干预对癌症患者生活质量症状领域的影响 本次研究结果显示，与常规干预方式相比较，基于APP的干预措施能改善患者的生活质量的疲乏和疼痛症状，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而对改善患者的恶心呕吐无显著效果。随着移动信息技术的发展，癌症患者的症状管理方式也逐渐向APP靠拢，能够有效的起到社会支持的作用。但是由于不同癌症患者的症状差异较大，且是否化疗会显著影响患者的恶心呕吐的症状评分，这些因素的混杂可能导致不同研究间的差异较大以及本Meta分析结果对于生活质量症状领域的结局指标的判断存在一定局限性，今后的研究应在研究数量充足的前提下，增加亚组分析，以增加科学性和可比性。

3.1.4 APP干预对癌症患者生活质量6个单一维度的影响 本次研究结果显示，APP干预能够有效改善患者气促、便秘和腹泻，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而对改善食欲丧失和失眠无显著效果，差异均无统计学意义(均P>0.05)。这可能与本研究纳入研究对象的差异较大有关，疾病种类、病程进展以及是否化疗对研究结果都会产生较大的影响，今后的研究应进一步扩大样本量进行亚组分析。欧洲癌症治疗与研究组织生活质量核心问卷中经济困难条目主要是用于癌症患者的经济困难程度，而癌症患者经济困难与家庭社会等个体因素密切相关，APP干预主要是为患者提供信息支持，对癌症患者的经济状况无法产生较大的影响。

3.2 研究的局限性 由于本研究只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全。本文纳入的1篇RCT研究的质量为低，今后的研究应该完善研究设计，从而提高研究的方法学质量。其次，本Meta分析虽然限定了纳入和排除标准，但是纳入的研究仍存在异质性，研究对象在干预期间的干预内容、频率、持续时间差别较大，可能对本Meta分析的结果产生一定的影响，今后的研究应进一步扩大样本量从而进行亚组分析。

4 小结

本次Meta分析结果显示，APP干预能够显著改善癌症患者的整体生活质量、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、疲乏症状、疼痛症状、气促、便秘和腹泻，但对改善恶心呕吐症状、失眠、食欲丧失、经济困难无显著效果，这可能与研究样本量较少，干预内容、形式、频率等不同有关。今后的研究应增加样本量，完善研究内容。