CT诊断常见卵巢良恶性病变的准确度

董 帅 ，贾镕泽 ，王 青 ，于德新 ，王 芳

（1.山东省肿瘤医院影像科，山东 济南 250117；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011；3.山东大学齐鲁医院放射科，山东 济南 250012）

卵巢肿瘤根据来源分为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和转移瘤。卵巢癌占妇科恶性肿瘤的 23%［1］，居妇科恶性肿瘤的第 3 位［2］，居女性恶性肿瘤死亡原因的第5位［3］。由于症状隐匿，初诊时，2/3的卵巢癌为Ⅲ或Ⅳ期［4］，5 年生存率仅为 42.9%［5］。 随着年龄和分期的增加，卵巢癌的发病率和死亡率增加，5年存活率为45%［6］。大多卵巢癌诊断时已发生远处或广泛转移，因此早期、正确诊断尤为重要。临床检查和CA125水平检出卵巢癌的敏感性低于50%。超声检出卵巢癌敏感，但特异性相对较低，导致许多良性病变行不必要的外科手术。CT可获取薄层图像，行图像后处理，为卵巢肿瘤的定性及指导外科治疗提供重要信息［7］。本文旨在分析CT诊断良恶性卵巢病变的准确度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析山东大学齐鲁医院和山东省肿瘤医院2014年9月至2018年2月收治的232例经组织病理学证实为卵巢肿瘤及肿瘤样病变患者的CT图像，年龄9～82岁，平均（53.41±13.7）岁。恶性病变162例，包括浆液性囊腺癌133例（12例观察到乳头状结构），黏液性囊腺癌7例，黏液、浆液混合性腺癌1例，透明细胞腺癌6例，子宫内膜样癌4例，粒层细胞瘤2例，癌肉瘤2例，淋巴瘤2例，卵巢卵黄囊瘤1例，小细胞癌1例，移行细胞癌1例，恶性苗勒氏管肿瘤1例，恶性畸胎瘤1例。良性病变70例，包括浆液性囊腺瘤13例（2例观察到乳头状结构），黏液囊腺瘤16例，Brenner瘤2例，Brenner瘤伴黏液性囊腺瘤1例，纤维瘤3例，纤维卵泡膜细胞瘤14例，畸胎瘤19例，卵巢甲状腺肿2例。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 256层CT扫描仪，扫描范围从膈肌到耻骨联合，120 kV，200mAs，层厚、层距均为5mm。采用高压注射器经肘静脉注射优维显（300 mgI/mL）90 mL，流率 3.0 mL/s。注射对比剂后30、70 s行动脉期、静脉期扫描。

1.3 图像分析 由观察者A（9年工作经验）、B（15年工作经验）分别独立阅读CT图像，得出各自诊断结论。病变定位依据：病变位于子宫侧方，与子宫圆韧带关系密切或卵巢血管进入病变，从而确定来源于卵巢。CT判断良恶性病变的参考标准：良性病变多为单侧发病，较小，形态规则，表面光滑，以囊性密度为主，囊壁及分隔薄、厚薄均匀，常无腹、盆腔积液及腹膜结节，无远处转移。恶性病变多为双侧发病，较大，形态不规则，边界模糊，以囊实性或实性为主，囊壁或分隔厚薄不均，多有壁结节，多伴腹、盆腔积液、腹膜结节及远处转移等。良恶性判断还应结合患者年龄、临床症状及肿瘤标志物水平。

1.4 统计学方法 数据分析使用SPSS 19.0统计软件。计算分类变量（良性和恶性）的频率和百分比、连续变量（年龄）的平均值和标准差；计算敏感度、特异度、95%可信区间（CI）、阳性预测值、阴性预测值和准确度；使用Kappa分析计算观察者之间的一致性，以及CT诊断与病理学结果的一致性。

2 结果

组织病理学证实232例中，162例（69.8%）恶性，70例（30.2%）良性。观察者A诊断158例（68.1%）恶性，74例（31.9%）良性。观察者B诊断160例（69.0%）恶性，72例（31.0%）良性。

观察者A诊断结果为：真阳性149例，假阳性9例，真阴性61例和假阴性13例。观察者B诊断结果为：真阳性153例，假阳性7例，真阴性63例和假阴性9例。观察者A诊断假阳性9例，其中4例纤维瘤（图1）或纤维卵泡膜细胞瘤、3例浆液或黏液性囊腺瘤、1例卵巢甲状腺肿（图2）及1例子宫内膜异位囊肿（图3）诊断为恶性肿瘤。其中7例被观察者B诊断为恶性肿瘤。观察者A诊断假阴性13例，术后病理证实为恶性肿瘤，其中8例为浆液性囊腺癌，1例黏液性囊腺癌，1例透明细胞癌，1例小细胞癌，2例分化差的粒层细胞瘤。其中9例被观察者诊断为良性肿瘤（图4）。观察者A和B的CT诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确度见表1。观察者间CT诊断的一致性为优（K=0.933）。对于2位观察者，CT与组织病理学间的K值分别为0.779和 0.838。

表1 观察者A和B的CT诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度（%）

图1 女，57岁，卵巢纤维瘤 图1a，1b 分别为CT平扫、增强扫描静脉期，显示盆腔软组织肿块，密度欠均匀，与左侧附件相延续，增强扫描呈中度欠均匀强化，盆腔积液。CT诊断为卵巢恶性肿瘤 图2 女，64岁，卵巢甲状腺肿 图2a，2b 分别为CT平扫、增强扫描动脉期，显示左侧附件区软组织肿块，密度不均匀，增强扫描明显不均匀强化。CT诊断为卵巢癌 图3 女，43岁，卵巢子宫内膜异位囊肿 图3a，3b 分别为CT平扫、增强扫描静脉期，显示盆腔混杂密度肿块，高密度成分位于重力依赖部位，增强扫描纤维囊壁强化较明显。CT诊断为卵巢癌 图4 女，39岁，卵巢透明细胞腺癌 图4a，4b 分别为平扫、增强扫描静脉期，显示右侧附件区囊实性肿块，实性为主，形态不规则，增强扫描实性成分轻度中度欠均匀强化。CT诊断为良性肿瘤

3 讨论

卵巢恶性肿瘤临床症状出现晚，且无特异性，多数患者因腹部肿块或腹痛超声检查发现［8-9］。确定卵巢肿瘤的良恶性有利于制订治疗方案，诊断主要基于实验室检查和影像检查［10-11］。CT能够检出病变，鉴别良恶性，评估病变范围和有无转移。文献［12］报道CT鉴别卵巢肿块的敏感度和特异度为81.0%和87.0%；鉴别附件肿块良恶性的敏感度和特异度达90.5%和93.7%［12］。本研究中，观察者A采用CT诊断的敏感度和特异度分别为92.0%和87.1%，观察者B为94.4%和90.0%。CT与组织病理学间的一致性及2位观察者间CT诊断的一致性为优。

CT成像速度快，能够同时评估附件和腹部，显示附件肿块特征的能力大大提高。各向同性的图像能够获取高分辨的多平面和3D重组图像，帮助病变定位，直观显示病变与周围结构的关系。薄层和高的分辨力能够显示肿块内部的细节和特征，从而准确鉴别良恶性病变。CT能够发现腹水、腹膜侵犯和淋巴结转移，增加了诊断恶性病变的依据［13］，对病变分期及制订手术方案起重要作用。本研究中良性病变多为囊性，囊壁或间隔薄，较均匀，少见壁结节，增强扫描病变强化不明显或仅囊壁及间隔强化。而恶性病变形态不规则，多以囊实性或实性为主，密度不均匀，见不规则壁结节或突起，增强扫描多明显不均匀强化，可见腹盆腔积液、腹膜种植及其他远处转移表现。病变较大时，与周围结构分界不清，仅靠物理位置，难以正确判断病变来源，增强扫描薄层及MPR图像显示卵巢动静脉增粗并进入病变，从而确定为卵巢来源，对合并扭转病变的定位尤其有价值，本研究2位观察者通过此种方法正确定位病变。

卵巢肿块分类复杂，CT表现多样。然而，一些肿瘤具有特定的影像特征，熟练掌握这些特征有助于作出诊断：①成熟囊性畸胎瘤可见脂肪、钙化、漂浮的毛发及脂肪液平。②纤维瘤多为实性，平扫密度略低，增强扫描呈轻度缓慢强化。③浆液性囊腺瘤多为单房；而浆液性囊腺癌多为双侧、多房，病变相对较小，可见实性成分，沙砾体样钙化及腹膜种植多见。④黏液性囊腺瘤多为囊性，病变较大、多房；而黏液性囊腺癌表现为大的多发囊性肿块，类似彩色玻璃样。本研究中，观察者A和观察者B的诊断准确度分别为 90.5%和 93.1%，与文献［12，14］报道一致。观察者A诊断假阳性9例，假阴性13例。观察者B诊断假阳性7例，假阴性9例。导致假阳性诊断的原因包括：病变较大；成分复杂、密度不均；出现腹、盆腔积液。假阴性诊断的原因包括：病变较小，6例直径＜4 cm，诊断为良性；病变以囊性为主或表现为单纯性囊肿，仅内部分隔；未充分结合临床信息，低估其他伴随影像表现的诊断价值，如病变内部小的壁结节、内部分隔不光滑，有强化、腹膜结节、淋巴结略大及少量腹盆腔积液等。

本研究分析了观察者间的一致性，而以往研究［11，15］未分析。本研究的不足：为回顾性研究，存在选择偏倚；仅分析CT的诊断准确度和价值，未与MRI进行比较研究；由2位观察者评估图像，难以代表放射科医师的总体诊断水准。