幽门螺杆菌与结直肠腺瘤发病关系的Meta分析

陈丹丹，吴克俭，周 婷

徐州医科大学附属医院消化内科，江苏 徐州 221002

结直肠癌是世界发病率位居第3位，恶性肿瘤致死率第4位的肿瘤，在恶性肿瘤中的发病率>9%[1]。结直肠腺瘤性息肉包括管状、绒毛状腺瘤,是有可能发展成为结直肠癌的病变，结直肠癌通常认为是由多种因素导致的，而具体的直接病因目前尚不清楚[2-3]。5%～10%的结直肠癌患者可能与家庭遗传因素有关，不过大多数患者并没有家族遗传史[4]，除了家庭聚集性遗传因素，环境因素、高脂饮食、吸烟饮酒等生活习惯也会增加结直肠癌患病的风险。越来越多的人关注幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)在肠道中的长期生长对于肠道黏膜的刺激导致结直肠癌的可能性。H.pylori感染是全世界普遍存在的一种致病因素，全球将近50%的人存在H.pylori感染，我国人群中感染率仍很高(40%～60%),感染基数颇大[5]。目前H.pylori感染对于慢性胃炎、胃溃疡、胃癌的致病力及其在胃腺癌、胃黏膜相关淋巴组织的影响是公认的[6]，多个研究[4,6]表明，在直肠腺瘤患者中发现了H.pylori的DNA，因此H.pylori与结直肠疾病关系的关注度逐渐提高，对于H.pylori感染与结直肠腺瘤之间关系的研究观点并不一致。

本文章旨在通过统计徐州医科大学附属医院消化内科2016年2月1日至2017年3月31日因结直肠息肉住院行结直肠内镜下息肉摘除术患者H.pylori的感染率，并简要回顾现有可以收集到的关于H.pylori感染与结直肠腺瘤之间关系的研究进行统计学分析，旨在明确H.pylori感染与结直肠腺瘤性息肉之间的关系。

1 回顾近1年本院结直肠腺瘤患者H.pylori感染情况的研究

1.1资料与方法

1.1.1 研究对象：回顾统计本院消化内科2016年2月1日至2017年3月31日因结肠镜检查发现结直肠息肉入院行摘除术的患者及肠镜检查无异常的患者，共纳入结直肠息肉患者246例，男163例，女83例，年龄25～88岁。根据患者结直肠息肉的病理类型分为腺瘤性息肉组(146例)、增生性息肉组(100例)和肠镜检查无异常组(对照组108例)。排除标准：炎症性肠病患者，包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和炎症性肠病分型待定者；肠结核、肠寄生虫等感染性疾病；已确诊的结直肠癌或其他恶性肿瘤患者；家族腺瘤性息肉病患者；有H.pylori根除史；服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素或免疫抑制剂；临床资料缺失或描述不明确者。

1.1.2 电子结肠镜检查：对内镜下发现结直肠息肉的患者进行息肉切除并对病变取活检，送至我院病理科进行病理组织分析，明确患者息肉类型，根据病理科对于患者结直肠息肉的病理类型报告进行分类，分为结直肠腺瘤组(腺瘤性息肉组)与非腺瘤性息肉组(增生性息肉组)。

1.1.3H.pylori检查：呼气试验是检测H.pylori最好的非侵入性方法，不仅可以反映全消化道的感染情况，还能克服细菌“灶性”分布的差异，很多学者均认为碳尿素呼气试验可以作为临床诊断H.pylori感染的首选方法[7]。血清抗体的检测可以反映一段时间内H.pylori感染状况，是一种不受近期用药和胃内局部病变影响的检测方法。本院入院患者部分选用呼气试验，部分选用血清抗体检测。因二者均是国际认可的H.pylori诊断的方法。

1.1.4 统计学方法：采用SPSS 16.0统计软件对研究对象的各项指标进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.2结果腺瘤组的H.pylori感染率(53.4%)高于增生性息肉组(49.0%)，但二者之间差异无统计学意义(P>0.05)，提示H.pylori的感染与结直肠息肉的病理类型无关，增生性息肉组的H.pylori感染率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但腺瘤组的H.pylori感染率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，考虑H.pylori的感染对腺瘤性息肉的形成有一定的影响(见表1)。

2 综合其他文献进行Meta分析

2.1资料与方法

2.1.1 文献：计算机检索万方学术、中国知网、维普资源网、PubMed等数据库，检索时限为建库至2017年8月，中文检索词：幽门螺杆菌、腺瘤、结肠息肉、结肠癌、直肠息肉、直肠癌。英文检索词：H.pylori、adenoma、colonic polyps、colorectal carcinoma、colorectal cancer、colon cancer、colonic neoplasms。

2.1.2 纳入与排除标准：纳入已发表的研究H.pylori感染与结直肠腺瘤相关的临床对照研究，结直肠腺瘤(病例组)与肠镜检查无异常(对照组)的H.pylori感染率，并对二者进行统计学分析。排除无对照、数据不完整等文献。

2.1.3 文献的筛选、提取及评分：由2名研究者独立筛选文献和提取数据，对于有分歧无法确定的研究由第3名研究者决定，对排除的研究要做出充分的理由说明，提取研究的主要内容为第一作者姓名、发表年份、国家、研究样本量等。纳入研究的质量评价采用Jadad量表的评分法，评价内容主要基于：随机方法、分配隐藏、双盲及随访管理。评价数值为1～5分，1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。

2.1.4 统计学分析：主要采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行分析。首先检测各研究组间是否存在异质性，若I2<50%，P>0.05考虑不存在异质性，采用固定效应模型分析；若I2>50%且P<0.05认为存在异质性，采用随机效应模型分析。二分类变量采用比值比(OR)和95%CI表示，若P<0.05则认为差异具有统计学意义。

2.2结果

2.2.1 研究特征及质量：最终纳入符合标准的相关文献31篇，累计样本量24 950例，腺瘤组8 645例，对照组16 305例(见表2)。

2.2.2 Meta分析的结果：H.pylori的感染与结肠腺瘤的发病存在显著的相关性(OR=1.42,95%CI: 1.35～1.51,P<0.00001)(见图1)。

2.2.3 发表偏倚：本Meta分析存在一定的发表偏倚，这些偏倚可能与干预措施、样本数量、研究质量等因素有关。

表2 纳入文献的基本特征Tab 2 Characteristics and quality grade of included trials

续表2

图1 幽门螺杆菌与结直肠腺瘤发病关系的Meta分析结果Fig 1 The Meta-analysis of colorectal adenomas and H.pylori infection

3 讨论

本例Meta分析总共纳入文献31篇[8-38]，其中仅4篇[11,24,31,28]认为H.pylori的感染与结直肠腺瘤之间无显著相关性，ABBASS等[24]、王菊梅等[11]的研究对于其试验结果做出讨论认为，病例选取均未对年龄、性别、生活环境等进行特殊处理，因此对统计结果有一定的影响，但未对H.pylori感染与腺瘤之间的关系做进一步探讨。其余各研究均认为，H.pylori的感染与结直肠腺瘤的发病有一定关系，其中殷燕等[12-13,16-17,19]还同时证明了不同年龄、性别、居住环境中无差异，但FUJIMORI等[34]认为，女性相较于男性在感染H.pylori的情况下更易并发结直肠腺瘤。唐斌等[13,17,19,29]研究认为，H.pylori感染与结直肠腺瘤之间发病部位、最大直径、蒂部情况、病变数目均无相关性，但NAM等[14,18]研究认为，多发性息肉的感染率大于单发息肉。阮玉凤等[18,25-26]的研究均认为，H.pylori感染后的远端结肠腺瘤的发病率大于近端结肠的发病率，而NAM等[14]认为，H.pylori感染对于结肠腺瘤有影响对于直肠腺瘤无意义。

本文Meta分析的结果认为，H.pylori的感染会增加结直肠腺瘤的发病率，考虑与以下因素有关：首先H.pylori感染可以产生白介素8、肿瘤坏死因子、上皮生长刺激因子等炎症因子，刺激G细胞的增生，从而使血清胃泌素分泌增多，所导致的高胃泌素血症刺激肠黏膜细胞过度生长，上调环氧合酶-2表达增加PGE2合成，增加血管的生成，减少正常细胞的凋亡，刺激细胞的增殖与突变等作用；还有H.pylori直接的细胞毒性作用，高毒力菌株的H.pylori可以表达CagA、Ure、Vac等毒素，是对肠黏膜长期的慢性损伤，加重肠道黏膜的炎症及机体的免疫应答从而产生进一步损伤；也有研究认为，H.pylori的存在会破坏肠道本身的肠道菌群，肠道菌群失调使肠道损伤进一步加重，肠黏膜生长修复紊乱从而影响肠道黏膜以及血管的正常生长。

以上均为H.pylori可以导致结直肠黏膜脱离正常生长周期轨道的病理基础，但针对该项研究的病理试验极少，需要更进一步的组织学依据探讨H.pylori感染导致结直肠腺瘤的原因。且H.pylori感染对于不同部位的结直肠腺瘤是否有不同的影响，仍无明确定论，需更多的研究进一步证明其对不同部位结直肠腺瘤的影响。