单孔胸腔镜治疗原发性自发性气胸的临床研究体会

景仕银

（江苏省海安市人民医院，江苏 海安 226600）

原发性自发性气胸（PSP）是胸外科常见病和多发病之一，多见于瘦长型的青年患者，该类人群的肺呈狭长型，肺尖部的肺泡承受的平均压力较大，易形成胸膜下的肺大泡，张力增高或者摩擦壁层胸膜后破裂，肺内的气体从肺泡进入胸膜腔，导致PSP。PSP的主要症状是胸痛、胸闷、气急和呼吸困难，明显影响活动能力[1]。PSP初次发作时大多选择胸腔闭式引流，但很容易复发。对于反复发作和闭锁引流术疗效不佳的PSP，主要行胸腔镜下缝扎或切除肺尖部的大泡，并选择性加用胸膜粘连术等治疗。传统胸腔镜手术（VATS）手术至少需要三个手术孔，创伤相对较大；单孔胸腔镜（SPVATS）仅需一个小切口，手术创伤较小，术后恢复速度较快。近年来，我们对PSP患者采用SPVATS治疗，疗效颇佳，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院胸外科2015年1月～2017年6月间收治的PSP患者64例，作为研究对象。其中男性56例，女性8例；年龄14～65岁，平均27.5±4.8岁；体质指数（BMI）16.3～23.5 kg/m2，平均17.4±1.2kg/m2。发作次数1～4次，平均2.9±0.3次；病程0.5～11小时，平均4.8±2.3小时，左侧30例，右侧34例；肺大泡破裂60例，肺囊肿破裂4例。根据病情需要和患方知情选择，按照术式分为观察组（n=38）和对照组（n=26），比较两组一般资料，具对比性（P0.05）。

1.2 病例选择

①入选标准：经X线或CT等影像学检查确诊为气胸，经胸腔闭式引流无效或者复发病例，符合胸腔镜手术的指证；经伦理道德审批，患方知情同意选择。②排除标准：肺部肿瘤，阻塞性肺气肿，肺结核；免疫缺陷性疾病，出血性疾病，凝血功能障碍；重要脏器功衰竭，严重糖尿病、高血压病等。

1.3 手术方法

均采用双腔气管插管全身麻醉，患者行健侧90°卧位。①观察组：行SPVATS手术。在患侧腋中线的第4、5肋间行平行于肋缘的小切口长约2～3 cm，切开胸部全层后进入胸腔，置入手术器械。探查病变部位的理性质为肺大泡还是肺囊肿，有无漏气、粘连、出血、渗液等，再按次序探查肺组织、胸壁、纵隔、心包和膈肌等组织；解剖分离病灶周围粘连，缝扎或者切除肺大泡或肺囊肿，修补或堵塞肺破裂口。试水和膨肺后确认无漏气，用纱球在患侧胸顶至第三肋的壁层胸膜反复摩擦，直至轻微渗血，行胸膜固定术，使复张后的肺尖易于肺顶部粘连，减少复发。在手术切口处放置20F胸腔引流管至胸顶处，引出体外并妥善固定，关闭胸腔。②对照组：采取VATS手术。分别在腋中线第7肋间、腋前线第4肋间和腋后线第7肋间作小切口作小切口，进行手术治疗。

1.4 观察处理

加强病情监测和胸腔引流管的管理，但引流量小于50 mL时，试夹管观察24小时无症状和胸腔积气积液后拔除胸管。观察两组的手术时间、术中出血量、疼痛指数（VAS）等手术相关指标，以及并发症率、一期愈合率和1年内气胸复发率等恢复相关数据。

1.5 统计学方法

文中计数和计量资料分别以和（n，%）表示，组间用t和x2检验比较。代入SPSS 20.0软件中处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标的比较

无中转开胸手术，无严重副损伤和大出血病例。两组的手术时间、术中出血量和术后疼痛指数比较，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 手术相关指标的比较

2.2 恢复相关数据的比较

无明显术中副损伤、胸腔大出血和感染病例。两组的术后并发症率、一期愈合率和1年复发率漏气等数据比较，无显著差异（P0.05）。见表2。

表2 恢复相关数据的比较

3 讨 论

对PSP患者最常见的治疗方法是行胸腔闭式引流术，但部分患者的治疗效果不佳，愈后的复发率较高；部分患者的患侧肺一直未能复张或者漏气，需要手术缝扎或切除病灶。在30多年以前，保守治疗或者多次发作的气胸的手术方法为开胸治疗，但是创伤较大术后恢复较慢，并发症和后遗症较多。VATS的手术近似于微创，术中创伤较轻，出血量较少，患者的疼痛指数较小，胸腔内的炎症反应较轻，术后恢复较快，缩短了住院天数，还具有切口外观美容等特点，逐渐得到广泛的开展[2]。VATS相对比较快速、安全和有效，尤其适用于心肺功能较差和年龄较高的患者，逐渐取代了传统的开胸手术。但是VATS需要在胸壁作3个小切口，部分患者还需另作小切口作为胸管引流口，相对来说延长了手术时间；肋间切口容易损伤神经和血管，增加了术中出血量，患者术后承受的痛苦相对较明显。

随着医疗科技的发展和胸外科操作水平的提高，已逐渐被SPVATS所替代。SPVATS从传统的3个切口减少到只有一个长约2～3 cm的小切口，创伤相对明显减轻；巧妙采用更先进的照明设备和双关节的手术器械，并没有增加手术的难度和手术时间，未发现有中转为开胸手术病例；术中采用切口保护器械减少了对肋间神经、血管和肌肉等组织的损伤，术中出血量较少，术后胸壁和呼吸时疼痛指数明显减轻，对呼吸功能无明显影响，减少了切口渗血和皮下气肿等并发症，促进了术后康复进程。同时，大部分SPVATS手术患者可以将胸管从手术切除出引出，一般无需另作小切口，既缩短了手术时间，又减轻了患者的痛苦，减少了切口渗血和感染的可能性，缩短了住院时间。

在本研究中，观察组患者的手术所需时间、术中出血量和疼痛指数均明显小于对照组（P＜0.05），手术的相关优势比较明显；而两组的术中副损伤、并发症率、一期愈合率和1年内的复发率等数据无明显差异（P0.05），手术的安全性和有效性较高；这与黄立志等人的研究结果相一致。综上所述，对PSP患者SPVATS手术，操作简便迅速、创伤较轻、副损伤少、痛苦较小，术后恢复较快、并发症率和复发率较低、疗效颇佳，是一种简便实效、安全可靠的手术治疗方法。