医务社会工作发展的体制外探索

陈苏秋　赵海林　王丙剑

摘要：江苏省医务社会工作发展尚处于起步阶段，本文通过对患者、家属和医院工作人员的观察和访谈，深入了解医务社会工作发展的现实需求和困境，同时联结高校社工和志愿服务资源，以个案和小组工作方法，在淮安市第一人民医院探索医院体制外医务社会工作者介入医院服务的具体路径和策略，旨在推动地方医务社会工作发展。

关键词：医务社会工作；体制外；淮安；实践

中图分类号：R197.3 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）40-0183-03

一、医务社会工作开展需求分析

（一）门诊患者需求

通过对门诊患者的半结构式访谈，得出门诊就医患者的需求结果：在被访的30位患者中，病患年龄不等，但呈现出年龄越大越甘于等待的情况。其中，等待诊断、检查或治疗时长最短的需要30分钟，最长的达到10个小时以上（需要在第二天进行）。对于需要长时间等候的患者，35岁以下的患者对于就诊等待多持消极态度，抱怨较大；而55岁以上就诊患者，则对就诊等候多持积极态度，表示愿意等待。就诊等候期间患者们的普遍心境是焦急而又无奈的。而患者对于医院提供的就诊等待服务，如茶水休憩服务、书报阅读服务等大多并不了解，并希望医院能提供更多丰富他们就诊等候期的服务内容。最后患者们普遍提出希望医院简化就诊流程和明确检查地点，节省不必要的看病时间。

（二）住院患者需求

1.身体问题。康复医学科住院的多是因脑出血、脑梗塞、外伤等导致的骨折、偏瘫、全瘫患者，他们往往需要长期住院治疗。一方面身体康复是这些患者最关心和最急迫解决的内容，另一方面由于他们每天都需进行理疗、康复锻炼等许多治疗项目，所以每天都要和医生、康复师、护士们接触。因此在需求评估的过程中我们会发现，患者们关于自身身体康复的咨询内容相对较少。而更多表达的是他们对住院生活状态的不满，表现出对因自己身体功能而带来的一系列生活不便的抱怨，包括心理、人际、家庭、经济等各方面的问题。不过，这里我们仍要提及患者的身体问题，因为身体问题对于住院治疗的患者来说是其他所有问题的根源。同时，考虑到患者的身体问题已经有医生、康复师、护士们的照护，患者本人也对自己的身体状况有着较为清晰的了解，所以其心理、人际、家庭和经济问题将成为笔者们研究的重点。

2.心理问题。在实地接触了这些康复治疗的患者后，笔者们最先获得的就是来自患者的一系列情感表述。这其中直接或間接地反映了他们许多的心理问题：恐惧、孤独、抑郁、焦虑……而这些在我国现阶段的医疗状态下多被忽视。这样明确了专业社会工作参与心理健康服务的路径和方法，强调了专业社会工作在提供心理健康服务、完善心理健康服务体系中的重要作用。

3.人际问题。在病房有限的环境中，患者们远离了原来的生活情境，十分缺少与外部沟通交流的机会。而病友之间由于流动性问题、文化差异、性别差异等诸多原因，使得病友的团体力量未被充分利用。病友群体对患者住院生活的质量有很大影响力，同时，人与人之间的信任问题也成为了病友团体自主建立的障碍，不信任让许多患者不愿意多加交流。

4.家庭问题。长期的住院生活，面对奔波劳累的家人，患者们也常常痛苦不已。家人一直陪在身边的，患者会认为自己是个拖累，给家人造成了很大的负担；而家人不在身边的，患者往往更加感到凄凉。面对孤独患者们大多只能和家属进行深入交流，而这种情况又往往会导致患者与家属之间产生更多的矛盾和冲突。同时疾病也会导致家庭结构发生变化，其中既包含了家庭中某一角色的缺失，也包括了家庭中角色的转变。另外家庭中没有亲人能够进行照顾的，患者也会对家人照顾的缺失感到不满。

5.经济问题。由于医院自身的声誉和治疗技术等诸多原因，人们在就医选择时往往宁愿花更多的费用也要去大医院看病。这种选择的变化，也使医保的报销更为受限。人们出于对生命的渴望，在生命面前，金钱往往被人们排在了后一位，但是疾病治愈后，人们的生活质量往往却发生了很大改变。为了治病而倾家荡产的人在我国并不少见，但因疾病而散去金钱的人们如何面对未来的社会生活，也成为了患病家庭的重大问题。

（三）医院需求

目前医院对于医务社会工作的了解较少，所以医院工作人员大部分无法理解医务社会工作的作用和意义，更多的是将医务社会工作联想为志愿服务。而医院对于志愿服务的需求较大，志愿管理部门也很希望能有长期的相对专业的志愿者进行相关服务。而医务社会工作的发展不仅可以极大地增强医院志愿服务的质量和广度，更能发挥志愿服务之外的社会工作专业技术作用。

二、医务社会工作发展障碍

（一）医院治疗模式障碍

医务社工是目前医患的盲区，虽然我们倡导将治疗模式由传统生物医学模式向现代生物—心理—社会医学模式转变，但是如今大部分医院的治疗还在传统医学模式的治疗过程中。住院中的患者们虽然有着除了身体问题以外的许多其他问题，但是现有医院治疗服务的框架下却没有能够处理这些问题的人员加以介入。长期处于这种治疗环境下，社会大众对于医院治疗的普遍要求也仅停留在医院对于自己身体疾病的处理，而这就限定了医疗的组成部分。因此现阶段医院所有的治疗都是围绕治病而服务的，而社工又不能治疗身体上的疾病，所以医务社会工作在发展初期会受到各方的质疑。

（二）医院体制障碍

目前针对江苏省医院的评审制度《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》仅要求医院开展“志愿服务在医院”活动，有相关管理制度，活动有记录，志愿服务时间达到一定的要求即可。大部分医院从应对考评的角度来说，并不会主动关注和发展医务社会工作的内容。同时在现有医院改革体制和自负盈亏的运营模式下，公立医院自身已经承担了大量的社区支援等服务，院内医生的医疗时间被占用，使得医院自身的运作发生改变。因此目前医院不太可能在没有政策支持的前提下，再自主设立一个需要资金投入且无法创收的医务社工服务岗位或部门。同时由于医院对医务社会工作了解的缺乏，并未意识到医务社会工作对于医院志愿服务本身的质量和广度可以大大增强，所以目前在没有政策支持的现状下，公立医院自身发展医务社工的可能性是极低的，而这些都与医院目前所处的体制环境密切相关。

三、医院体制外医务社会工作实践探索

（一）实践模式介绍

在此环境下，笔者们以体制外医务社会工作者为着力点，以志愿服务工作开展基础较好的淮安市第一人民医院（曾多次荣获国家和省级志愿服务工作表彰）作为切入点，达成在院内开展医务社会工作的共识；其次拓展合作平台，在有社会工作专业的大学——淮阴师范学院的学校内组建医务社工队伍；最后加入各界志愿者力量，建立了一支100人左右的服务队伍，共同探索医务社会工作发展初期的具体路径。而此种实践在秦安兰、吴继霞的著述中被称为“医务社会工作学校、医院与社会合作模式”，亦称为“金字塔模式”：在校内组建的医务社工队伍，即为“金字塔模式”中的高校；在医院内的实践探索，即为“金字塔模式”中的医院；最后各界的志愿者力量，可被视为“金字塔模式”中的社会。

虽然组织体系和工作模式得到了初步的构建，但“医院相关部门和人员承担着的医患关系处理、调解患者心理等一部分医学以外的服务职责体现着行政性的文化色彩，属于一种半专业化的医务社会工作”。同时，“由于社工本身不具备医学专业背景，而介入医疗又是一个很长的服务过程，在医院的体制之外的社工是很难融入到医院的大环境中的。”因此，作为医院体制外的社会工作者，在此展开医务社会工作的实践探索也确实面临了许多实践困难。

（二）社工融入的冲突解决

1.与病房患者的融入。在与康复科病房患者的融入过程中，笔者们坚持信任是医务社工服务开展的基石，引入志愿者力量加大病房探访的次数，组建“馨心病友团体”，开展了系列小组活动，增强病友间的支持，同时也对部分患者进行了个案服务内容。从而让患者愿意接纳社工，袒露自我，逐步地增强了社工与患者之间的情感联系。

2.医护人员的接纳。虽然在进入康复科病房实践之前已经与康复科病房的主任医师和护士长事先进行了直接沟通，但是由于医生和护士都是第一次听说医务社会工作，所以最初医生和护士大多持观望态度，在科室实践过程中并不真正接受和理解我们的到来。

但是通过每天主动与医生、护士进行沟通和交流，每次小组活动前主动告知医护人员我们的活动内容以及上一次的活动效果和反馈并请求他们的指导，活动结束后询问观摩的医护人员的反馈意见并及时进行总结。数次活动后，医护人员对我们的认知和评价就得到了显著改观，纷纷表达了对活动内容和效果的认可，更主动表示愿意一起参与实践。

3.“社工+义工”双向联动。活动初期我们仅组建了一支5人的医务社会工作实践团队，但是活动的开展仍需要大量人员的支撑，全部依靠社会工作专业学生的参与显然不切实际，于是志愿者队伍的建立就显得迫在眉睫，最终通过医院的平台吸引社会各界组建了一支100人左右的志愿者队伍。随后，志愿者的管理和推动与社工的融合也成为了医务社会工作内容的一部分。

朱敏、易慧宁等曾在江苏省医院医务社会工作和志愿服务现状的分析中指出，目前江苏医院医务社会工作和志愿服务蓬勃发展，但仍需健全管理体系，加快信息化平台建设，建立长效激励机制。而我们则利用“志愿者打卡器”APP建立志愿者的信息库，同时不断完善志愿者管理体系，加强志愿者培训，积极搭建志愿者与医护人员、病友之间的桥梁，逐步形成了一套完备的志愿者管理制度。

通过志愿者每天在门诊和病房的服务情况，社工可以从门诊志愿者服务反馈中达到对医院环境的实时诊断，设计治理和改善医院环境的项目活动；从病房志愿服务留下的探访记录中，社工也可以随时查询到患者的身体和心理状态，并对患者的相关问题及时进行处理，真正做到“社工+义工”的双向联动。

4.“馨心病友团体”小组实践。通过前期的大量病房探访活动，参与服务的社工人员们针对康复医学科住院患者的需求制定了“馨心病友团体”系列小组活动。此次活动共有8位患者和家属参加（4位患者、4位家属），以生态系统理论和认知行为理论为基石，旨在建立病友团体，促进病友间的支持。活动分四个主题依次展开，分别为“打开你的心”、“携手相伴”、“结伴同行”和“温暖你的心”。

“打开你的心”通过一些破冰游戏和简单手指操的教学，形成了良好的小组氛围，增强了组员的积极性，也增进了组员的了解；“携手相伴”通过订立小组契约，增强患者的小组归属感，团队协作活动也增强了团队凝聚力；“结伴同行”通过病友之间“五味杂陈”的讲述深入挖掘患者自身潜能，积极利用外部优势资源提高自身抗挫力；“温暖你的心”通过“成长的印记”抒写情感，建立了病友间的支持网络。

活动结束后，通过对患者及其家属的回访，笔者们发现几位患者及其家属的情绪问题得到明显改善，医生和护士也普遍反映患者的治疗心态发生了很大轉变，对疾病的认知能力得到提升，也极大地增强了康复的信心。

结语

本文是在医务社会工作发展浪潮下进行的一次实践探索的总结，通过对患者、家属及医院工作人员的访谈，充分了解住院患者的实际生活和需求以及医院就医环境，关注患者及其家属的各种心理和社会问题，认识到医院现有体制背景下发展医务社会工作的困难。社会工作者们作为医院体制外的人员，利用专业实践，联结医务社工和志愿服务资源，探索医院体制外的医务社会工作者介入医院服务的具体路径和策略，为医务社会工作在江苏的发展提供了一定的借鉴意义。

参考文献：

[1]冯毅翀.现代医学模式与医院组织变革研究[D].广州中医药大学，2007.

[2]莫黎黎.医务社会工作[M].台北：桂冠图书股份有限公司，2000.