双切口Quadrant通道下MIS-TLIF与TLIF治疗腰椎退行性病变的回顾性对照研究

侯金龙 ，梅伟 ，宋双伟 ，赵付显 ，李林

（1.郑州煤炭工业（集团）有限责任公司总医院，河南 郑州 452371；2.郑州市骨科医院，河南 郑州450002）

腰椎退行性病变目前公认的治疗金标准是腰椎管减压椎间植骨融合内固定术[1]，但是常规手术多采取后路正中切口，需大范围剥离椎旁软组织，这会对患者术后肌肉的恢复造成不利影响，并对上下相邻椎体关节囊造成不必要的损伤，易出现术后腰椎慢性疼痛以及肌肉萎缩[2]。随着医疗技术和手段的不断进步和革新，微创腰椎经椎间孔椎间融合术（Minimally invasive lumbar transforaminal intervertebral fusion,MIS-TLIF）在临床上一经问世便获得了广泛的认可和应用[3]。本文回顾性分析我院自2014-05-2016-05月收治的腰椎退行性病变患者资料，并就双切口Quadrant通道下MIS-TLIF与开放经椎间孔椎体间融合（transforaminal intervertebral fusion,TLIF）间的疗效差异性进行对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015-05-2016-05收治的收治的60例腰椎退行性病变患者临床资料，纳入标准：①入选病例临床均存在不同程度腰腿痛、腰椎支撑功能下降、椎间盘突出、间歇性跛行、下肢疼痛麻木等症状、体征；②临床均经腰椎正侧位X线片、CT、MRI等影像学检查确诊，且均为单一节段腰椎退行性病变患者；③保守治疗3个月以上疗效不佳，临床均行TLIF手术治疗。排除标准：严重肝肾功能障碍、心功能不全、腰椎手术史、骨质疏松症、腰椎滑脱或感染、结核及肿瘤疾病、血液及免疫系统疾病、合并严重基础性疾病、精神类疾病及手术不耐受患者。根据临床术式不同将入选病例分为MIS-TLIF组（n=33）和 TLIF组（n=27）。MIS-TLIF组中，男 20例，女 13例；年龄 38～66岁，平均（52.98±7.62）岁；BMI（33.52±4.46）kg/m2；TLIF 组中，男 16例，女 11例；年龄 35～65岁，平均（52.46±7.85）岁；BM（I33.91±4.40）kg/m2。两组患者在性别、年龄、BMI等一般资料差异比较，均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

两组患者临床均行TLIF手术治疗，患者行全麻，取腹部悬空俯卧体，腹部垫一软枕以防止腹腔受压。借助C型臂X线机透视对病变节段进行标记，术区常规消毒、铺巾。

1.2.1 MIS-TLIF组

以病变节段椎间隙为中心，距中心2 cm取棘突两侧上下椎弓根连线外1 cm处做一长约2.5～3.0 cm纵切口。逐层将皮肤、皮下组织及腰背肌筋膜切开，经最长肌与多裂肌的间隙进入并对周边软组织结构进行钝性分离，取1枚克氏针置入关节突关节及椎板间隙。C臂机透视确认位置正确，放置Quadrant扩张通道，采用电刀切除关节突周围软组织以充分显露椎板及关节突关节、椎间隙，使用骨刀将上下关节突、椎板予以部分凿除，保留去掉的骨质以备后续椎间融合器填充所用。露出黄韧带，采用髓核钳将其咬除以显露硬脊膜。探查并充分松解受压神经根，尖刀切开纤维环，以髓核钳、铰刀及刮匙对椎间盘及终板软骨进行充分处理，生理盐水冲洗椎间隙后取之前保留的部分骨质填入其中，并采用植骨打入器将其打至椎间隙前缘，选择适合大小的椎间融合器植入椎间隙。透视确认植入位置满意后，冲洗椎间隙，取椎弓根螺钉双侧经皮植入，安装连接棒，常规放置负压引流管，逐层缝合，术毕。

1.2.2 TLIF组

取后正中7 cm切口，逐层将皮肤、皮下组织、腰背肌筋膜切开，紧贴棘突对双侧椎旁肌至椎板横突位进行逐步剥离，分离最长肌与多裂肌间隙周边结构以充分显露手术视野，取椎弓根螺钉以“人字嵴顶点”法植入，C型臂X线机透视植入位置是否满意，使用椎板咬骨钳和骨刀将部分上下关节突及椎板予以切除，保留去掉的骨质以备后续椎间融合器填充所用。后续手术操作同1.2.1。

1.2.3 术后处理

两组患者术后均给药抗生素抗感染治疗3～5 d，术后引流24～48 h，待日引流量＜50 ml即拔除引流管，术后72 h待病情稳定后即可行佩戴腰围行床下行走锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组患者切口长度、术中失血量、术后引流量、手术时间、首次下床时间、住院时间，统计两组术后并发症发生情况，采用视觉模拟评分（Visual analogue scale,VAS）对两组术前、术后的腰腿痛程度进行评价[4]，采用日本骨科协会评估治疗分数（JOA评分）中的腰椎JOA评分标准[5]及Oswerstry功能障碍指数对患者术前术后的腰椎功能状态及功能障碍程度进行评价[6]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0版软件包进行分析，n或%表示计数资料，采用 x2检验；均数±标准差（±s）表示计量数据，采用t检验，以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期比较

与TLIF组相比，MIS-TLIF组患者的切口长度更小，术中失血量、术后引流量更少，首次下床时间、住院时间更短（P均＜0.05），但两组在手术时间差异比较上均无统计学意义（P＞0.05）。见表1、图1。

表1 两组围手术期各项指标比较（±s）

表1 两组围手术期各项指标比较（±s）

分组 切口长度（cm） 术中失血量（ml） 术后引流量（ml） 手术时间（h） 首次下床时间（d） 住院时间（d）MIS-TLIF 组（n=33） 3.17±0.33 190.98±44.95 97.94±22.03 2.18±0.62 3.70±1.02 8.68±2.11 TLIF 组（n=27） 7.74±0.62 250.04±131.62 160.06±80.01 2.11±0.60 5.72±1.34 12.04±3.13 t 36.530 2.415 4.274 0.441 6.629 4.948 P＜0.001 0.009 ＜0.001 0.330 ＜0.001 ＜0.001

图1 患者赵 XX，男，65岁，a为患者术前MRI检查提示腰腿退行性变；b为术后X线片显示内固定良好

2.2 VAS、JOA评分比较

两组术后3个月、12个月的VAS评分及ODI评分均较术前明显降低，JOA评分明显增加（P＜0.05）；术后3个月MIS-TLIF组上述各指标均明显优于对照组（P＜0.05），但两组术后12个月各指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术前后VAS评分、JOA评分及ODI评分比较（分，±s）

表2 两组手术前后VAS评分、JOA评分及ODI评分比较（分，±s）

注：与术前比较，▲P均＜0.05；与同期TLIF组比较，★P均＜0.05。

项目 MIS-TLIF组（n=33） TLIF组（n=27）术前 术后3个月 术后12个月 术前 术后3个月 术后12个月VAS 评分 5.15±2.09 1.04±1.03▲★ 0.66±0.47▲ 5.34±2.02 2.14±1.00▲ 0.78±0.45▲JOA 评分 14.63±5.90 23.04±3.31▲★ 23.91±2.99▲ 14.10±4.72 21.46±3.13▲ 23.28±4.60▲ODI评分 33.42±9.46 9.60±4.70▲★ 7.20±5.86▲ 33.83±9.34 11.82±4.81▲ 8.06±6.03▲

2.3 并发症比较

两组患者术后均未发生内固定断裂、椎间隙感染、硬脊膜及神经损伤等并发症情况，仅TLIF组患者发生切口感染2例，两组发生率差异无统计学意义（x2=2.529，P=0.198）。

3 讨论

TLIF自应用以来便被视为临床治疗腰椎退行性病变的主要手术方式，能够有效维持患者脊柱的稳定性，减少并发症发生，同时具有减压范围广以及融合成功率高等优势[7]。而MIS-TLIF的出现则进一步减轻了其手术创伤：手术破坏小、术中出血量少、患者恢复快、并发症少等优势明显[8]。表1结果中也证实，MIS-TLIF组患者的切口长度、术中失血量、术后引流量、首次下床时间、住院时间均明显优于TLIF组。但有研究指出，由于在利用经皮椎弓根螺钉系统实现节段固定时，术者只能完全依赖影像学辅助或仅凭经验来完成，因此手术风险不容小觑[9]；虽然也有研究提出可以利用三维C型臂X线技术来有效规避上述风险[10]，但考虑到此类设备较为昂贵，难以大范围普及和应用。

本研究中通过参考大量文献报告并结合本院实际情况，在进行MIS-TLIF中的Quadrant通道设计时不再拘泥原有术式的要求，改用传统的普通椎弓根螺钉；而且在入路选择时，根据患者椎弓根术前检查所示的实际位置进行直接定位切口并经肌间隙入路。这使得手术过程中有效规避了对肌肉和软组织的二度损伤，同时也避免术后肌肉组织发生去神经化。康辉[11]等在研究中也采用双切口Quadrant通道下MIS-TLIF手术，结果表明，术中出血量、术后引流量、术后3天VAS评分均较常规TLIF手术获得了明显改善，且长期疗效与开放手术相当。而本研究表2显示，两组术后3个月、12个月的VAS评分及ODI评分均较术前明显降低，JOA评分均较术前明显增加，这说明两组术式对改善患者临床症状以及提高手术治疗效果确有其效；虽然两组术后12个月各指标差异不明显，但MIS-TLIF组术后3个月的上述各指标均明显优于对照组，这说明经双切口Quadrant通道下MIS-TLIF的见效更为明显。在两组术后并发症发生率比较上，由于本研究例数较少，且患者年龄多分布在中年阶段，因此并未出现较为明显的差异。

总体而言，临床对于腰椎退行性病变采取双切口Quadrant通道下MIS-TLIF和TLIF治疗的手术效果相当，但相对而言前者切口小、康复快、并发症少，值得推广应用。