人工颈椎间盘置换术与前路植骨融合内固定术治疗颈椎退行性疾病的疗效比较

樊政炎

（应城市人民医院骨二科，湖北 应城 432400）

颈椎前路减压椎体间植骨融合内固定术（anterior cervical decompression and fusion,ACDF）已成为治疗颈椎退行性疾病的金标准。然而，随着其运用逐渐广泛，颈椎活动度下降及邻近节段退行性病变（adjacent segment disease,ASDz）的问题逐渐凸显[1]。相关研究表明，手术节段活动度丧失及邻近节段活动范围扩大、应力增大可能是患者术后发生ASDz的重要原因[2]。颈椎人工椎间盘置换术（anterior cervical replacement,ACDR）形成的理论基础在于其在进行脊髓减压、提供稳定的同时能够保留颈椎生理活动度及生物力学环境，从而减轻对邻近节段的不良影响[3]。本研究回顾性分析我院2011-06-2013-06行ACDF或ACDR治疗的颈椎退行性疾病患者临床资料，旨在分析两种手术方式的临床疗效及对颈椎运动功能、ASDz的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011-06-2013-06我院脊柱外科收治的颈椎退行性疾病患者临床资料。纳入标准：（1）经症状、体征及影像学检查明确诊断为脊髓型颈椎间盘突出症或脊髓型退行性颈椎管狭窄症；（2）单节段颈椎病变；（3）术前保守治疗≥3个月无效，并择期行颈椎前路手术。排除标准：（1）多节段颈椎病变者；（2）邻近节段颈椎明显不稳定或已出现退变者；（3）合并发育性颈椎椎管狭窄者；（4）合并骨质疏松、强直性脊柱炎等慢性骨病者；（5）既往存在颈椎手术史者；（6）随访资料不齐全者。共纳入152例，根据采取手术不同分为ACDR组（n=53）和ACDF组（n=99）。

1.2 手术方法

1.2.1 ACDR组 采用全身麻醉，患者取仰卧位，以枕垫于颈部，使颈椎微向后伸。常规局部消毒铺巾，在右侧颈前做一横切口，于颈血管鞘和气管食管鞘间缝隙进入，逐层分离至椎体前方脱离，采用C型臂X射线机（美国GE公司）定位，明确目标置换间隙。行颈椎拉钩固定，使置管节段完全暴露于视野，接着切除置换间隙纤维环，清除髓核组织等，彻底减压。置入Caspar撑开器，使椎间隙得到适当撑开，采用矢状楔子定位，明确打磨中心，对椎体终板进行打磨，至可匹配人工椎间盘为宜。予以生理盐水反复冲洗，确保无骨屑残留，之后在C型臂X线机引导下，将合适大小的Discover人工椎间盘假体（Depuy Spine,美国）置入目标位置，确定满意后，充分止血，逐层关闭切口，术区常规留置负压引流管。

1.2.2 ACDF组 麻醉方法、患者体位、手术路径及减压过程与ACDR术一致。在采用Caspar撑开器将椎间隙适当撑开后，将填满带人工骨的椎间融合器置入目标位置，C型臂X线机透视确认内植物位置满意后，以颈前路钢板固定。充分止血，逐层关闭切口，术区常规留置负压引流管。

1.3 观察指标

（1）比较两组手术时间、术中出血量及术后住院时间。（2）采用Odom分级[4]评价整体疗效，以患者基本无颈椎疾病不适症状，正常工作、生活不受影响，为优；患者偶尔出现轻度颈椎疾病不适症状，正常工作、生活未受明显影响，为良；症状较术前有所减轻，但正常工作、生活仍受明显影响，为中；症状较术前无好转甚至加重，为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。（3）采用视觉模拟评分（visual analog scale,VAS）评价患者颈部及上肢疼痛程度，日本骨科协会评分（japanese orthopaedic association scores，JOA）评价患者颈髓神经功能状况，颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI）等量表评分评价患者颈部功能障碍程度及生活质量。（4）颈椎活动度，由X线片（过屈位及过伸位）测量，颈椎整体活动度采用C2-7角表示，具体测量方法参见文献[5]，手术节段活动度及邻近节段活动度采用切线法测量[5]。（5）邻近节段退变及二次手术发生情况，随访期间，患者若出现新的神经根或脊髓受压症状，便接受颈椎MRI检查。

颈椎ASDz诊断标准[8]：（1）手术治疗后临床症状好转后，颈椎手术节段的邻近节段再次发生神经根或脊髓受压症状；（2）影像学上存在对应的邻近节段信号改变。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用例或百分比表示，组间比较行卡方检验或Fisher精确概率检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

两组性别比例、年龄、诊断类型、随访时间、JOA评分、VAS评分等人口学资料及基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组人口学资料及基线资料比较

2.2 手术情况比较

ACDR组与ACDF组手术时间、术中出血量及术后住院时间均无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术情况比较（±s）

表2 两组手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml） 住院时间（d）ACDR 组 95.64±19.84 103.21±25.54 6.87±1.84 ACDF 组 91.54±21.56 105.71±21.47 7.11±1.92 t 1.148 0.640 0.745 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

ACDR组术后切口感染3例，ACDF组术后切口感染10例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组均无其他并发症发生。

2.3 疗效比较

ACDR组优良率为84.91%，ACDF组为85.86%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较[例（%）]

2.4 VAS、JOA、NDI评分比较

术前，两组VAS、JOA、NDI评分比较无显著差异（P ＞0.05）；末次随访时，两组 VAS、NDI评分较术前明显降低（P＜0.05），JOA评分较术前明显升高（P＜0.05），且两组差异无统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 颈椎活动度比较

末次随访时，ACDR组上述指标与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），ACDF组颈椎整体活动度、手术节段活动度明显低于术前及ACDR组（P＜0.05），上、下邻近节段活动度明显高于术前及ACDR组（P＜0.05）。见表5。

表4 两组术前及末次随访时VAS、JOA、NDI评分比较（±s，分）

表4 两组术前及末次随访时VAS、JOA、NDI评分比较（±s，分）

注：与术前比较，aP＜0.05

组别 时间点 VAS评分 JOA评分 NDI评分ACDR组 术前 6.18±1.42 10.74±1.39 29.34±7.24末次随访 2.14±0.73a 15.59±2.13a 7.71±1.76a ACDF组 术前 6.36±1.37 10.49±1.44 28.86±6.95末次随访 2.09±0.82a 15.34±2.32a 7.52±1.82a

表5 两组术前及末次随访时颈椎活动度比较（±s，°）

表5 两组术前及末次随访时颈椎活动度比较（±s，°）

注：与术前比较，aP＜0.05；与ACDF组末次随访时比较，bP＜0.05

下邻近节段活动度ACDR组（n=53）组别 时间点 颈椎整体活动度手术节段活动度上邻近节段活动度术前 45.36±9.45 6.87±1.34 8.26±2.53 7.53±1.96末次随访 47.82±8.48b6.61±1.29b8.44±2.41b7.75±1.85b ACDF组（n=99）术前 46.14±9.13 6.79±1.18 8.47±2.42 7.61±2.42末次随访 37.87±9.65a1.52±0.43a11.63±2.69a9.72±2.67a

2.6 ASDz发生情况

ACDR组7例发生ASDz，其中1例行二次手术治疗；ACDF组29例发生ASDz，其中8例行二次手术治疗。两组ASDz发生率及发病时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），二次手术率差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

2.7 典型病例 见图1、2。

表6 两组邻近节段退变发生情况比较

图1 患者，男，49岁，诊断为C5-6椎间盘突出，于2011年12月行ACDR术；图A为术前X线片，图B为术前MRI图像，均示椎间盘突出；图C为术后47个月X线片，示手术节段活动度保留；图D为术后22个月MRI图像，示邻近节段未发生明显退变。

3 讨论

颈椎退行性疾病是临床常见病、多发病，ACDF长期以来被认为是其标准术式，疗效已取得众多研究肯定。本研究中，ACDF组术后VAS评分、JOA评分、NDI评分较术前均明显改善，Odom分级优良率达85.86%，亦证实了ACDF治疗单节段颈椎退行性疾病的临床效果。然而调查显示，ACDF术后患者，每年ASDz的发生率为2.9%，10年累计达25%[7]。有学者指出，ACDF术后，手术节段在融合过程中，活动度逐渐丧失，而邻近节段活动度则出现代偿性增大，应力分布随之改变，从而加速其退变[8]。相关研究表明，ASDz的发生与行ACDF术有着紧密联系，而后者所致颈椎活动度异常是其中关键原因[9]。

ACDR属于非融合技术，其设计的愿望是尽可能保留手术节段活动度、维持颈椎生物力学环境，减轻手术对邻近节段的影响，从而达到避免发生ASDz的目的。研究表明，保留手术节段活动度的ACDR术，能够获取良好的治疗效果[10]。本研究结果显示，末次随访时，ACDR组VAS、NDI评分较术前明显降低，JOA评分较术前明显升高，Odom分级优良率达84.91%，且与ACDF组比较无显著差异，与上述研究一致，表明ACDR治疗颈椎退行性疾病可取得良好疗效。此外，两组手术时间、术中出血量及并发症发生情况等比较无显著差异，表明ACDR并不会增加手术时间及手术创伤，安全性较高。Skovrlj B等[11]研究表明，ACDR手术前后，患者手术节段活动度不会发生明显改变。本研究显示，与术前比较，ACDR组末次随访时颈椎整体活动度、手术节段活动度及邻近节段活动度无显著改变；而ACDF组末次随访时颈椎整体活动度、手术节段活动度较术前明显降低，邻近节段活动度较术前明显升高，与罗成等[5]研究类似，表明ACDR治疗单节段颈椎退行性疾病能够有效保留手术节段活动度，维持颈椎生物力学稳定性，较ACDF优势明显。此外，本研究结果显示，ACDR组术后颈椎ASDz发生率为13.21%，明显低于ACDF组的29.29%；ACDR组二次手术率为1.89%，低于ACDF组的8.08%，组间比较无统计学意义，可能与统计例数较少有关；此结果进一步证实ACDR因保留手术节段活动度，能够有效减少ASDz发生。[1] 玉超杰,梁斌,丘德赞,等.颈椎融合术后邻近节段退变的相关影响因素[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(6)∶494-501.