病灶清除椎间植骨融合内固定治疗胸椎结核合并脊髓损伤的临床研究

周宇，张德盛，刘跃洪，覃伟，刘树平

（四川省德阳市人民医院骨科，四川德阳618099）

脊柱结核占全身关节结核病的首位，而胸椎结核是临床常见的脊柱结核类型之一，且常合并脊髓损伤出现截瘫，对患者的生活质量造成严重影响。目前，对于胸椎结核合并脊髓损伤的治疗临床仍以手术治疗为主[1]。本研究选取2013-01-2015-01我院收治的60例胸椎结核合并脊髓损伤患者作为观察对象，探讨病灶清除、椎间植骨融合及内固定术的临床治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2013-01-2015-01收治的胸椎结核合并脊髓损伤患者60例，术前均经体格检查、X线、CT及MRI等检查诊断为胸椎结核合并脊髓损伤，术后经病理学检查确诊。其中，男34例，女26例；年龄15～67岁，平均37.5岁；病程6个月～5年，平均2.0年；病灶侵犯1个椎体18例，其中 T63例、T74例、T84例、T104例，T123例；2个椎体37例，其中T3-42例、T6-7 8例、T7-816例、T8-97例、T10-114例；3个椎体5例，其中T6-7-82例、T6-7-92例、T7-8-91例；术前均有不同程度的后凸畸形，后凸畸角 14.5°～43.0°，平均 24.0°；入院时红细胞沉降率(ESR)为 35～128 mm/h，平均 64.3 mm/h；术前美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级：A级2例，B级7例，C级30例，D级21例；其中合并活动性肺结核20例，伴高血压12例，伴药物性肝损伤10例，巨大椎旁脓肿8例，伴结核性脑膜炎7例，伴不稳定性心绞痛3例。

1.2 纳入及排除标准[2]纳入标准：①有明确结核病史或与结核病人接触史；②经CT、X线或MRI等影像学检查显示椎管内病变及脊髓受压情况；③均有不同合程度的项背、背部、腰部疼痛，胸腹部束带感及肢体乏力、放射痛等，并有低热、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状；④神经功能ASIA分级均在D级以下。排除标准：椎间盘退化症、先天性脊柱畸形、强直性脊柱炎、先天性椎体畸形、脊椎化脓性炎症、脊髓脓肿等其他原因引起的背痛、后凸畸形、脊柱运动受限，无全身症状患者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 所有患者入院后均卧床休息，完善相关检查，对于初次治疗患者予以异烟肼(H)、利福平(R)、比嗪酰胺(Z)和乙胺丁醇(E)四联抗结核治疗2～4周。有结核治疗史者进行药敏试验，根据试验结果选择合适的抗结核药物治疗，对于伴高血压、心绞痛患者将血压及心绞痛症状控制在正常水平，活动性肺结核、结核性脑膜炎等患者予以相关的对症治疗，将体温、血红蛋白等控制在合理水平，ESR＜40 mm/h时手术。

1.3.2 手术方法 所有患者均予以手术治疗，全身结核中毒症状减轻后，择期施行病灶清除术，予以气管插管全麻，术中将脊外膜暴露，清除管内死骨、肉芽、脓肿、炎性粘连。其中45例患者行后路行病灶清除、植骨融合及内固定术：取俯卧位，以责任节段为中心脊柱，作后正中切口，将脊柱两侧锥板、关节突和横突充分暴露，置入椎弓根螺钉，矫正脊柱后凸畸形。完成固定后对于椎体骨质破坏严重一侧，将病变椎体的肋横突关节面暴露，沿肋骨内侧面及椎体骨表面将胸膜钝性推开，将责任脊柱节段切除，对椎间隙内脓液、死骨和干酪样物进行彻底清除，行椎管减压，可用手指探入或使用弯挂勺探查是否减压充分，同时注意保护脊髓及神经根，减压后使用0.9%氯化钠溶液与3%过氧化氢溶液对病灶充分冲洗。清洗后使用明胶海绵包裹链霉素干粉(3.0 g)置入病灶部位，放置引流管，修整椎板，将术中取出的肋骨及横突修整为植骨条，将自体骨、同种异体骨混合行椎板植骨，分别在椎板两侧放置引流管，逐层缝合。10例患者行后路内固定、前路病灶清除、椎间植骨融合术：以责任节段为中心脊柱，作后正中切口，将两侧椎板、关节突和横突，置入钉棒系统，行椎板间植骨融合，操作方法同上。5例患者行前路病灶清除、椎间骨植骨融合、内固定术：以胸外膜为入路，暴露病灶后将病变节段清除，显露硬脊膜，接触脊髓压迫，行肋骨、髂骨后钛网植骨融合，使用钛板螺钉内固定。

1.3.3 术后处理 将切除病灶组织送去病理检查并进行罗氏培养，行对症支持治疗并积极预防并发症。术后24～48 h拔除棘突旁引流管，骨病灶引流管待引流量＜20 ml时拔除，术后保持绝对卧床静养6～8周，若脊柱疼痛减轻，原有脓肿消失，体温趋于正常，红细胞沉降率下降，脊柱结构稳定者，可下床锻炼，从自理生活琐事，随后逐渐加大活动量，并继续四联抗结核治疗9～12个月。术后3周内每周复查血常规、ESR、肝肾功能1次，以后每3个月复查上述指标及X线片1次，必要时复查CT，以明确病变是否复发及植骨融合情况。

1.4 观察指标 ①记录手术时间、术后出血量及术后骨融合时间；②比较术前、术后3周及术后24个月患者的Cobb角变化、脊柱疼痛情况及神经功能恢复情况，使用CT或X线检查评价患者的Cobb角变化，使用VAS疼痛视觉评分法评价患者的疼痛情况，画一长10 cm的横线，0 cm点为无痛，10 cm点为最严重疼痛，患者根据自己的疼痛感受在直线上标出痛点；使用ASIA神经功能分级[3]评价患者神经功能恢复情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用x2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况 补充手术前后的血沉指标数据。及术后骨融合时间 手术时间为105～356 min，平均220.5 min；术中出血量为112～1895 ml，平均821.8 ml。术后所有患者均有骨性融合，融合时间3.1～6.5个月，平均4.5个月，随访期间所有患者结核均未复发。术后3个月患者ESR值为10～38 mm/h，平均18.9 mm/h，恢复至正常水平。

2.2 术前、术后3周及术后24个月Cobb角和VAS评分比较 术后3周及术后24个月患者的Cobb角和VAS评分较术前均明显降低 (P＜0.05)，且术后24个月Cobb角和VAS评分与术后3周比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 术前、术后3周及术后24个月Cobb角和VAS评分比较(±s)

表1 术前、术后3周及术后24个月Cobb角和VAS评分比较(±s)

时间 Cobb 角(°) VAS 评分术前 a 23.45±10.2 7.02±1.50术后 3周 b 14.80±8.20 3.51±0.85术后 24个月 c 16.50±9.01 1.65±0.50 a、b 比较 t=9.641，P＜0.05 t=12.354，P＜0.05 a、c比较 t=6.527，P＜0.05 t=14.357，P＜0.05 b、c 比较 t=4.254，P＜0.05 t=5.578，P＜0.05

2.2 术前及术后24个月神经功能评分比较 术后24个月随访患者的神经功能评分较术前明显改善改善（P＜0.05）。见表2。

表2 术前及术后24个月神经功能评分比较(例)

3 讨论

1.3 胸椎结核并脊髓损伤的临床特点 本组60例患者中均有脊柱后凸合并胸椎多节段损伤的特点，术前后凸畸角 14.5°～43.0°，平均 24.0°，Cobb 角 20.5°～80.2°，平均2.3.45°，95%的患者损伤脊椎在2节及以上。脊髓结核合并脊髓损伤的原因主要是在结核活动早期，可破坏椎体形成寒性脓肿、肉芽组织或干酪样组织对脊髓造成压迫，或脊髓的炎性水肿、髓膜遭到结核感染，使脊髓的血肿发生感染性血栓，从而造成脊髓损伤[4,5]。

3.2 胸椎结核并脊髓损伤手术方式的选择 对于胸椎结核并脊髓损伤治疗的目的是将病灶内的病变部位进行彻底清除，完成脊髓减压，恢复脊髓正常的生理功能[6]。因此，应早期进行手术治疗，解除病灶对脊髓的压迫，以防止病情进展，更好地提高预后[7]。手术时应根据患者的病变部位，选择合适入路方式。对于脊髓前方受压情况应选择后方+前方入路，而脊柱附件结核则需要从后路减压清除病灶[8]。对于脊柱结核重度造成的后凸畸形截瘫情况应采用后方+前方入路，先以后路减压，再从前路清除病灶，以减少对脊髓造成的机械性刺激[9]。另外，术前要根据影像学检查结果确定病变的范围，分析固定的位置，尽量缩短节段固定，以更好地保留脊柱的活动度[10]。同时，在脊髓结核的治疗中，应用抗结核药物化疗是临床治疗的主要手段，对于单纯的脊髓结核通过抗结核药物化疗均可治愈，但对于脊髓结核并脊髓损伤患者常伴脊柱后凸畸形及截瘫，应用保守的药物化疗不能较好改善患者的脊柱后凸畸形及截瘫情况。因此，在对脊髓结核并脊髓损伤的治疗中应在术前予以药物治疗，防止病菌扩散，再行手术治疗以提高患者的预后[11]。

本研究结果显示，术后3周及术后24个月患者的Cobb角和VAS评分较术前均显著降低(P＜0.05)，且术后24个月Cobb角和VAS评分与术后3周比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示病灶清除、椎间植骨融合及内固定可有效患者胸椎结核合并脊髓损伤患者疼痛，并重建脊柱的稳定性。术后24个月随访，患者的ASIA神经功能评分较术前显著改善(P＜0.05)，且所有患者均达到骨性融合，随访期间结核均未复发，提示病灶清除、椎间植骨融合及内固定胸椎结核合并脊髓损伤的效果良好，可有效恢复患者的神经功能，值得临床推广应用。