评判性思维在手术室护理安全管理中的应用体会

江 露

（东南大学附属盐城医院手术室，江苏 盐城 224001）

评判性思维是指个体在复杂的情景中，能灵活运用所学的知识和经验，对问题及解决方法进行选择、识别、假设，在反思的基础上进行分析、推理、作出合理的判断和正确取舍的高级思维方法及形式（1）。手术室是外科手术治疗及抢救的重要场所，由于手术室环境、人员、器械设备、药品耗材、工作性质等等因素的复杂性及特殊性，多年来手术室是医院医疗护理安全风险高发的部门。为了确保手术患者安全，为手术患者搭建有力的护理安全平台，探索有效的方法加强护理安全管理尤为重要。近年来我们引进评判性思维理念应用于手术室护理安全管理中，取得了良好的成效，现将应用体会报告如下：

1 对象和方法

1.1 研究对象

将2013年01月-2016年12月科室发生的护理不良事件作为研究对象。

1.2 方法

通过2015年01月-2016年12月培养护士评判性思维能力并应用于科室护理不良事件的防控与处理中，观察前后的变化。

1.2.1 应用评判性思维

护士长首先要培养护士评判性思维能力，让护士在复杂的工作环境中，能运用所学知识与积累的经验，通过反思，主动分析差错事故发生的原因，从而能有效地进行防控，杜绝或避免护理差错事故的发生。具体培训方法：

（1）听专家授课。派护理骨干参加关于“评判性思维能力在护理临床中应用”的市级及省级以上继续教育学习班。

（2）科内组织理论学习。让护士掌握评判性思维的概念、构成、特点及应用；询证医学概念及如何在临床运用。

（3）讨论。利用晨会、小组会议把工作中出现的风险因素进行相互讨论，运用反思、询证医学等进行剖析，找出护理差错发生原因及防控措施。

（4）记录并不断强化。 培养护士记笔记的习惯，把每次讨论的结果、工作经验、所学知识认真记录。并在每月1次的护士长护理安全教育会议上进行宣读交流。

1.2.2 具体实施

1.2.2.1 术中用物清点不清

大家通过反思及讨论分析了原因有：（1）护士责任心不强（2）上班疲劳注意力不集中（3）未严格执行清点流程，清点的时段不对，中途添加用物数目未及时记录（4）术中遇突发情况应急能力不够手忙脚乱（5）巡回护士离开手术间对其他手术人员监督不力（6）器械护士对台上器械、缝针、纱布等管理不善，个别外科医生夹持缝针不规范导致缝针遗失。针对原因采取对策：⑴护士长对责任心不强的护士加强思想教育，谈心交流，重点跟踪督查，发生责任性护理差错事故与绩效奖金和个人晋升评优挂钩。⑵了解护士疲劳原因，帮助解决实际困难，排班注意劳逸结合。⑶护士养成良好的行为习惯和慎独精神，严格执行清点流程，重点环节加强质控。⑷术前对患者和手术做好充分评估，遇突发事件有预案，培养护士各项应急技能。⑸术前准备充分，巡回护士术中不得离岗，有特殊事请示护士长有人替岗方可离室。加强对手术人员的管理和监督。⑹器械护士对台上器械、缝针、纱布等加强管理，了解手术医生手术行为习惯，对重点人、重点手术步骤重点关注。

1.2.2.2 精密、贵重器械零件遗失

大家通过反思及讨论分析了原因有：⑴护士对器械不熟悉。⑵接台匆忙，收取污器械或清洗器械不慎遗失。⑶打包消毒前未执行第二人核查。针对原因采取对策：⑴把各种专科及精密、贵重器械制成画册便于护士学习，并将各零部件标注红线方便核对。⑵安排专职人员清洗接台精密、贵重器械，同时做好登记。⑶器械护士与清洗班护士加强核查与交接。

1.2.2.3 压 疮

大家通过学习讨论、相互交流经验、查阅文献询证，列出导致手术室患者发生褥疮的原因有：⑴手术时间长。有研究表明患者手术时间≥ 2.5 小时。导致褥疮的风险因素会增加（2）；手术时间超过3h，术中压疮发生率可达到8.5%或更高（3）；而超过4h，术中压疮发生率可高达到21.1%，且时间每延长30min压疮增加33.3%（4）。⑵特殊体位的手术患者。体位摆放时或术中更换体位时，身体易受压部位未进行保护。研究表明负重点和骨突出部的皮肤持续受压在2h以上,就能引起坏死组织不可逆转的损害（5）。⑶俯卧位患者麻醉插管，气管导管压迫面部。⑷无创血压测量及使用空气止血带时，袖带绕得太紧导致皮肤受压。⑸特殊手术患者如年老、肥胖、消瘦、营养不良者、血压低、循环差的患者易发生褥疮。⑹操作不当：如安置体位及搬运病人时推、拖、拉动作粗暴；压束肢体时压束带过紧，未定期放松；手术者常不自觉地将手或前臂放在患者身体上,易导致患者负重点的血液循环障碍；电钻、较重手术器械等放于患者身体部位等操作不规犯而导致压疮。⑺床单不平整，床单元在术中被尿液、血液、羊水、输液等浸湿，身体受潮湿刺激。⑻术中各导管和导联线未妥善固定，压在患者身下，导致压疮。根据大家讨论的结果，采取了相应的护理对策：⑴巡回护士术前充分评估患者，了解病人实际健康状况。使用“手术室褥疮风险评估表”进行测评，对高危患者，巡回护士需向专科组长或护士长汇报并在手术当日晨会上交班讨论，提出切实可行的护理措施。⑵手术时间长、年老、肥胖、消瘦、营养不良者、血压低、循环差的患者身体下铺果胶垫。负重点和骨突出部的皮肤粘贴泡沫敷料加以保护。每隔30分钟按摩受压部位皮肤。术中患者注意保暖，促进血液循环。⑶操作规范，安置体位及搬运病人时避免推、拖、拉动作；压束肢体时压束带松紧适宜，每30分钟放松一次，并检查按摩局部皮肤；术中严格监督提醒台上医生避免压迫患者肢体，器械用完及时收回，避免放在患者身体上受压。⑷保持手术床单元平整，无渣屑无潮湿。⑸使用无创血压测量及使用空气止血带时，袖带松紧适宜，靠皮肤处垫一层棉垫加以保护。⑹术中各导管和导联线妥善固定，术前术中认真检查，避免患者身体受压。俯卧位全麻插管的病人，我院自行设计了一“C”行头圈，患者头侧转一边，导管从头圈空隙处引出。并每隔30分钟在麻醉师的配合下患者头侧转到另外一边，特别注意交替体位时，要防止气管导管滑出。避免眼部受压。

1.2.2.4 烫 伤

大家应用评判性思维认真剖析导致烫伤的主要原因有：（1）病人身体佩戴的金属首饰未及时卸下。（2）负极板质量问题：导联胶不均匀；连线处导联线固定不牢部分滑脱；一次性负极板重复使用；过期使用等。（3）负极板粘贴问题：粘贴在肌肉层薄，骨突处、毛发较多、纹身部位；负极板粘贴与皮肤未充分接触；粘贴在体内有金属植入物、靠近心电图电极处。（4）病人体位摆放时，身体直接接触头架、手术床金属边缘、托手架金属处，特别是术中更换体位时未再次检查疏忽造成。（5）术中操作者电刀使用不当，电刀功率太大，手潮湿激活电刀手柄按钮，暂停使用时未妥善保护电刀笔，不小心激发。（6）病人皮肤不干燥，消毒液未待干情况下使用电刀。针对以上原因大家认真分析思考认为：（1）术前巡回护士要认真评估患者术前准备情况：有无佩戴金属首饰，特别注意女性患者内衣有无金属纽扣；术前要认真询问患者体内有无金属植入物。（2）使用负极板时要认真检查负极板质量，熟练掌握一次性负极板正确使用的方法。（3）手术室护士要熟练掌握高频电刀的使用，并制定相关的流程图及安全使用指南，并将之悬挂于电刀设备上，提醒大家正确使用。（4）术中加强巡视与台上配合监督。摆好体位后要认真检查患者身体有无与金属物接触，特别是术中变换体位时要再次检查确认安全。

1.2.2.5 导管滑脱

大家通过讨论，主动分析导致导管滑脱的主要原因有：（1）导管固定不牢。（2）搬运时不小心滑脱。（3）全麻病人未完全清醒自行拔除。分析原因采取对策：（1）协助医生用缝线将导管固定在切口周围皮肤处（2）加强培训护士及护工如何正确搬运病人特别是有多种及特殊导管的病人。（3）全麻病人未完全清醒时肢体适当约束。

1.3 统计方法

统计学分析 采用SPSS 16.0进行数据资料分析。计量资料以百分率表示，两组率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

通过在手术室护理安全管理中应用评判性思维后，对于某单一不良事件发生率在应用后均较应用前有所降低，但P值均大于0.05，可能与样本量偏小有关，但对于不良事件总例数而言，无论是发生例数还是发生率，均有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

护理安全管理中应用评判性思维前后不良事件发生率比较

3 讨 论

在护理安全管理中应用评判性思维能激发护士主动学习和思考问题，找到解决问题的最佳方法。在临床护理实践中，培养手术室护士评判性思维能力，摒弃思维定势，改变其不良习惯及工作固定模式，积极转变理念，不断学习、不断总结，及时反思及主动动分析差错事故发生原因，从而积极解决护理工作中存在的护理安全问题，减少手术室护理工作中的不良事件发生率，最终把护理风险控制到最低限度，提高护理质量和患者的满意度，促进手术室护理工作的发展。