经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床分析

王 霞，吕 明*

（山东大学公共卫生学院/山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012）

腰椎间盘突出症是临床常见病及多发病，是腰腿痛最常见也是最重要的原因，其主要表现为腰痛和下肢放射痛、下肢感觉障碍等，严重影响患者的正常工作及生活。腰椎间盘突出症的手术治疗包括腰椎后路减压植骨融合内固定术、腰椎前路减压植骨融合内固定术、腰椎髓核摘除术、椎间盘镜下髓核摘除术等，传统手术方式有手术创伤较大，术中出血量较多，术后恢复时间较长等缺点[1-3]，目前，随着椎间孔镜技术的发展，椎间孔镜下髓核摘除手术技术日益成熟，该手术方式具有创伤小、出血量少、术后早期下床活动等优点[4,5]，已经广泛被人们所接受。本研究选取我院于2016年1月-2017年6月收治的96名腰椎间盘突出症患者，分析椎间孔镜下椎间盘摘除术的手术效果，结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年6月于我院接受治疗的腰椎间盘突出症患者96例，所有患者病史、体格检查、腰椎X线片、腰椎CT及MRI均符合腰椎间盘突出症诊断标准，入组标准：1.所有患者均为单侧神经根症状；2.所有患者均为首次手术治疗；3.患者未行射频消融术或臭氧等治疗；4.所有患者经保守治疗无效且有明显下肢神经症状。排除标准：1.有凝血功能障碍、心血管严重疾病不能耐受手术等明显手术禁忌症的患者；2.患者伴有系统性红斑狼疮等免疫系统疾病的患者；3.合并腰椎滑脱、腰椎不稳、脊柱畸形的患者；4.有明显马尾神经症状的患者；5.椎间隙极度狭窄的患者。入组病例中，男性53例，女性43例，年龄19-41岁，平均年龄（28.7±6.9）岁。其中L4/5椎间盘突出患者64例，L5/S1椎间盘突出患者32例。

1.2 手术方法

患者取侧卧位，腰部垫枕，体表划线，C型臂透视定位病变准确位置，采取棘突旁侧后入路手术。C臂定位下确定体表穿刺点，给予局麻处理。C臂引导下于椎间孔置入导针至椎间盘位置。沿导针行5mm皮肤切口，置入扩张管，建立工作通道。C臂透视下确定椎间隙及深度，将1ml亚甲蓝注入椎间盘行变性髓核染色处理。接入椎间孔镜，采用微型髓核钳镜下操作取出变性髓核。观测患者神经根减压情况以及硬膜波动情况，无异常情况则生理盐水冲洗切口及工作通道。随后拔除器械，行切口缝合。

1.3 术后康复训练

术后无明显不适症状，行主动双足踝泵运动。术后1天指导患者行直腿抬高锻炼，幅度由小逐渐增大，同时行股四头肌等长收缩。术后3天行腰背部功能锻炼，增强腰部肌肉力量及脊柱稳定性。术后3-6个月避免剧烈活动，佩戴腰围时间小于3个月。并分别于术后1个月、3个月、6个月、1年复查。

1.4 观察指标

观察患者手术时间、术中出血量，分别统计患者术前及术后3天、1个月、3个月、6个月及1年的疼痛视觉模拟评分（VAS评分）及Oswestry功能障碍评定（ODI）指数。

1.5 统计学方法

研究数据采用SPSS软件处理。计量资料以(±s)表示，t检验；计数资料以(%)表示，x2检验。P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况

所有患者均顺利完成手术，手术时间3 0-7 5 m i n，平均（52.50±8.33）min；术中出血量5-15ml，平均（11.30±1.11）ml。所有患者无神经根损伤、硬脊膜损伤、脑脊液漏的发生，所有患者未发生术后感染，术后1周出院。

2.2 随访及疗效评价

术后患者的ODI指数和VAS评分较术前均明显降低,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 患者治疗前后及不同随访时间内VAS评分和ODI指数（±s）

表1 患者治疗前后及不同随访时间内VAS评分和ODI指数（±s）

与术前比较，p＜0.05

指标 术前 术后3天 术后1月 术后3月 术后6月 术后1年VAS评分 7.55±1.27 2.61±1.03 1.92±1.44 1.06±0.93 1.15±1.01 1.13±0.77 ODI指数 28.3±5.84 7.95±3.91 7.19±3.30 6.84±3.01 6.60±3.17 6.35±2.73

3 讨 论

椎间盘突出症是椎间盘纤维环破裂，髓核组织通过破裂的纤维环突出或突出[6]，临床上以L4/5和L5/S1突出最为常见，既往研究认为，腰椎间盘突出症引起疼痛的原因分为两方面，一方面，突出椎间盘组织直接压迫神经根产生疼痛，另一方面，突出退变的椎间盘组织，产生多种炎症介质，包括IL-17、TNF-a等，介导炎症反应，从而引起疼痛等临床症状。患者腰腿痛等临床症状较重时，保守治疗无效，常常需要手术治疗，常规手术方法有腰椎后路开窗髓核摘除术、腰椎后路减压植骨融合内固定术等。

近年来，微创手术治疗腰椎间盘突出症成为脊柱外科的趋势，经皮穿刺椎间孔镜技术是目前最为热门的技术，该手术方式在局麻下操作，具有创伤小 出血少 恢复快 对脊柱稳定性影响小等特点[7]。目前应用比较多的有Yeung提出的YESS技术和Hoogland等在YESS技术上提出的TESSYS技术。本研究入组病例采用TESSYS技术行椎间孔镜手术治疗。患者平均手术时间（52.50±8.33）min及术中平均出血量（11.30±1.11）ml较传统手术低。患者治疗后ODI指数和VAS评分明显改善，经过半年－1年时间随访，96例患者术后无1例复发，经椎间孔镜髓核摘除术能较好的缓解患者下肢症状，术后效果满意。

椎间孔镜手术切口约0.7cm左右，相比腰椎开窗髓核摘除术或椎间盘镜下髓核摘除术，手术切口小，同时，手术采取侧入路方式，经腹侧减压，对脊柱后柱及周围肌肉组织无损伤，可有效避免术后硬膜外疤痕造成的硬膜及神经根二次受压性根性痛；术中对椎板、关节突等结构无破坏，可避免术后腰椎不稳定以及相邻节段退变加速，导致相邻节段椎间盘突出的发生。

96例患者半年－1年时间随访，所有患者术后无复发，本组研究中，术中椎间盘内注射亚甲蓝，摘除突出退变的椎间盘组织，松解神经根。相关研究显示，椎间盘突出症患者的手术治疗疗效及复发情况与术中椎间盘组织摘除量无直接相关性[8]。本次研究中，采用亚甲蓝染色变性髓核组织，可精确性摘除变性髓核组织而不损伤正常髓核。极大程度保留正常髓核组织，确保椎间盘功能及脊柱稳定性的同时，消除了变性髓核对于神经根的压迫；且术中采用生理盐水进行持续性冲洗处理，可有效去除残留炎症介质，避免术后继续刺激神经根，从而取得满意效果。

椎间孔镜手术技巧性强，术后疗效与手术医生技术及经验关系密切，本组96例患者，均未出现神经支配区域感觉减退、神经根损伤、术后感染等并发症。

综上所诉，采用椎间孔镜下椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出效果明显 ,具有创伤小、出血少等优势，经皮椎间孔镜下髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的有效手术方式。