凉山彝族妇女妊娠期亚临床甲减对妊娠结局的影响

熊盛池 ，王 瑶 ，谢小华 ，彭 俊 ，吴雅丽 ，熊 利 ，杨成会

（1.凉山彝族自治州第一人民医院 内分泌科，四川西昌 615000；2.中日友好医院 内分泌科，北京 100029；3.凉山彝族自治州第一人民医院 妇产科，四川西昌 615000；4.凉山彝族自治州第一人民医院 核医学科，四川西昌615000；5，四川省喜德县两河口镇中心卫生院 内科，四川西昌 615000）

甲状腺功能异常可导致胎儿生长发育异常及妊娠不良结局的发生。亚临床甲状腺机能减退（subclinical hypothyroidism，SCH）可导致妊娠不良结局，可以向临床甲减转化，应早期、定期监测，适时给予干预及治疗[1]。凉山彝族人口约230万，汪洋等[2]的调查指出在多种妇幼健康相关行为中，凉山州当地农村孕产妇不做产前检查，不住院分娩是最为突出的行为问题[3]。目前缺乏对凉山彝族孕产妇的SCH的流行病学调查，作为凉山彝族自治州西昌的各家医院也已把甲状腺功能作为孕期的必检项目。本研究通过对凉山多个县区彝族孕产妇的甲功筛查及回顾，系统分析SCH彝族妊娠女性对妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选的妊娠彝族妇女来自凉山州10个县区，2014年6月～2015年6月间因发生自然流产或新生儿Apgar评分低或新生儿低体重或进行住院分娩而发现TSH轻度异常，2015年9月～2017年6月再次妊娠时复查仍诊为亚临床甲状腺机能减退（SCH）的孕妇496例做为研究对象。

按TSH水平分为3组：轻度SCH组 （2.5～4.0μIU/ml）174例、中度SCH组（4.0～6.0μIU/ml）162例和重度SCH组 （6.0～10.0μIU/ml）160例。496例中甲状腺过氧化物酶抗体 （thyroid peroxidase antibody，TPOAb）阴性 118例，阳性 378例。

1.2 方法

采集空腹静脉血，化学发光免疫法检测FT4、TSH、TPOAb。 参考范围：FT4 0.59～1.25ng/dl，TSH 0.49～4.91uIU/ml，TPOAb 0～9IU/ml。记录所有研究对象妊娠合并症以及妊娠结局，包括新生儿Apgar评分、出生体重（＜2500g为低体重儿）、自然流产情况等。通过补充相应剂量的左甲状腺素（优甲乐，起始 50～100μg/d，逐步调整剂量，总剂量2.0～2.4μg/kg/d），使TSH维持在 0.1～2.5μIU/ml（妊娠前 3 个月），0.2～2.5μIU/ml （妊娠 4～6 个月），0.3～2.5μIU/ml（妊娠 7个月～分娩），采用化学发光酶免疫方法检测 TSH、FT4、TPOAb。

1.3 统计学方法

采用SPSS14.0统计学软件对数据进行分析，计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用Pearson卡方检验。对孕妇平均体重、平均年龄、甲状腺功能、新生儿出生体重、Apgar评分、孕妇流产等多项指标采用多因素分析。

2 结果

2.1 干预前后3个SCH组甲状腺功能、妊娠情况的比较

表1示，3组孕妇年龄、体重及BMI均无显著性差异（均P＞0.05），具有可比性。轻度SCH干预前后TSH水平具有显著性差异（P＜0.05）。中、重度SCH干预前后的TSH水平、FT4值均有显著性差异（均P＜0.05）。轻度SCH组与中度SCH组、中度SCH组与重度SCH组TPOAb阳性例数比较，均具有显著性差异（均P＜0.05）。

2.2 干预前3个SCH组妊娠结局的比较

表2示，与轻度SCH组干预前比较，中、重度SCH干预前的自然流产发生率、新生儿Apgar评分及低体重发生率均存在显著性差异 （均P＜0.05）。中度SCH干预前与高度SCH干预前组比较，自然流产发生率、新生儿出生时Apgar评分及新生儿低体重发生率也均存在显著性差异（均P＜0.05）。

2.3 干预前后3个SCH组妊娠结局的比较

表3示，轻度SCH干预前后自然流产率、新生儿Apgar评分及低体重发生率均无显著性差异（均P＞0.05）。中度SCH干预后自然流产发生率较干预前显著下降，新生儿Apgar评分显著升高，新生儿低体重发生率显著下降 （均P＜0.05）。重度SCH干预后自然流产发生率较干预前显著下降，新生儿Apgar评分显著升高，新生儿低体重发生率显著下降（均 P＜0.01）。

表1 3组干预前后甲状腺功能及基线情况比较

表2 干预前3组妊娠结局的比较

表3 干预前后3个SCH组妊娠结局的比较

3 讨论

彝族是我国的一个优秀的少数名族，主要分布在云南省和四川省凉山州，过去生活条件艰苦，居住条件差，但生命力顽强，适应能力较强。甲状腺功能是否正常，对下一代的身体健康及智力发育尤其重要。那么SCH对凉山彝族孕妇及胎儿有不良影响吗？其影响有多大？

3.1 SCH对凉山彝族孕妇及胎儿的影响

本课题对凉山州彝族孕产妇及胎儿的医疗现状做了调查。由于就医意识淡薄，部分彝族家庭对彝族女性的妊娠未正规进行产前检查及孕期保健，孕前及孕期对甲状腺功能的检查就更少了，分娩常常在家中自行原始方法分娩，有时还存在迷信行为，导致了不少产妇及胎儿无法弥补的遗憾。现今随着孕产妇知识的普及及国家孕产妇住院分娩的补偿，已有越来越多的彝族孕妇在医院进行定期产前检查，其中就包括甲状腺功能的检查，Veltri等[4]指出由于种族不同，孕妇TSH参考范围上限也不同。就目前研究发现，彝族与汉族在一些疾病的流行病学调查方面有明显不同。

3.2 彝族孕妇行甲状腺功能检查的必要性

妊娠期甲状腺功能会发生生理学改变，随着甲状腺素结合球蛋白的改变，碘需要量增加，导致碘相对缺乏，同时人绒毛膜促性腺激素增加，甲状腺激素脱碘代谢改变。大约在妊娠 8～10周，HCG水平增高，可刺激甲状腺分泌，使游离甲状腺腺素增高，TSH受到抑制[5]。因此妊娠期女性的FT3/FT4轻度增高及TSH轻度降低。张红艳[6]对500多例孕妇进行了羊膜腔穿刺羊水检查，得出结论，胎儿的甲状腺功能在妊娠 18周开始，羊水FT3/FT4逐渐增高，与孕周之间呈明显正相关，胎儿在孕早期的甲状腺功能主要依赖母体的T4水平，在此时胎儿大脑中的甲状腺激素水平已达到成人甲状腺激素水平，其大脑中的甲状腺激素几乎完全来自于母体[7]，因此孕早期母体甲状腺素不足或低下，将对胎儿的神经系统发育不利。胎儿甲状腺功能的维持主要依赖T4，维持孕期T4的正常高限对胎儿神经系统及生长发育的重要性显得特别重要，在胎儿的甲状腺功能尚未完善前，母体T4是胎儿神经系统发育唯一来源[8，9]。

3.3 SCH的治疗现状

2011年美国甲状腺协会的指南指出，没有仍何证据反对或支持对妊娠期甲状腺抗体阴性的SCH进行治疗。但我国多项在汉族集聚的妊娠期甲状腺抗体阴性的SCH是否可导致妊娠不良结局的发生，各项研究及流行病学调查结果不一致。王春芳等[10]指出目前缺乏对妊娠期甲状腺抗体阴性的SCH药物干预的益处的大样本数据，是否对需要药物治疗，有待于进一步研究。王少为等[11]研究结果显示，妊娠早期合并亚临床甲减孕妇，与早产发生风险存在明显关联，早产发生风险为对照组的1.25倍，提示亚临床甲减对早产发生风险有预测价值。Liu等[12]通过调查3315妊娠4～8周的孕妇。把她们分成甲功正常组、单独亚临床甲减组、单独甲状腺自身抗体阳性组、亚临床甲减组合并甲状腺自身抗体阳性组。单独亚临床甲减组、单独甲状腺自身抗体阳性组均使早产风险增加，而亚临床甲减组合并甲状腺自身抗体阳性组早产的危险因素最高。Ajmani等[13]通过调查400例妊娠13～26周的孕妇。对于亚临床减退的妊娠妇女在自然流产、早产、低出生体重、宫内生长迟缓方面与甲功正常孕妇相比，其差异具有统计学意义。王敏等[14]收集了湖南省妇幼保健院2010年1月～11月期间住院待产之足月妊娠孕妇，筛选病例资料齐全且有甲状腺功能检测结果者332例。其研究旨在观察妊娠晚期SCH对母婴合并症的影响。文中观察的产妇合并症有：活跃期停滞、胎膜早破、胎盘早剥、肩难产、产后出血、耻骨联合分离、妊高征、产后贫血、先兆子痫等，胎儿合并症有胎儿窘迫、胎儿宫内生长受限、死胎、胎儿先天生长畸形等，与对照组比较差异具有统计学意义。

3.4 本研究的意义

凉山彝族妊娠期女性至今缺乏适合的甲状腺功能指标，本研究通过对凉山彝族妊娠期女性亚临床甲减与妊娠结局的流行病学调查，期望能够探索凉山彝族妊娠期女性甲状腺功能适宜的控制指标。本文通过对凉山彝族妊娠期妇女轻度SCH给予优甲乐干预前后的对比分析得出结论。当FT4 正常，而 TSH 在 2.5～4.0μIU/ml，对妊娠结局没有显著影响，这与国内多家大医院调查结果一致[15]。 FT4 正常情况下，TSH 在 4.0～10.0μIU/ml对妊娠结局仍具有显著影响。

凉山彝族妊娠女性应加强孕期保健及产前规律的检查，特别要增加甲状腺功能的常规检查，当FT4 正常、TSH 在 2.5～4.0μIU/ml， 无论 TPOAb 是否阳性，即使不给予LT4的干预可能是安全的。但 FT4 正常、TSH 在 4.0～10.0μIU/ml，无论 TPOAb是否阳性，均应给予LT4的干预，这对减少及避免妊娠不良结局的发生尤其重要，对凉山彝族的优生优育有重大意义。

4 参考文献