系统论视角下健康扶贫长效机制的构建——基于制度层面的分析

张怡青，王高玲

(南京中医药大学，江苏 南京 210023)

目前，我国仍有 7000 万人口处于严重贫困状态，其中“因病致贫”“因病返贫”占贫困总人数的42%，表明健康问题是导致贫困的重要原因[1]。2016年6月21日，国家卫生计生委等15部委联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》(以下简称《意见》)明确指出：实施健康扶贫工程，推进健康中国建设，防止因病致贫、因病返贫，到2020年贫困地区人人享有基本医疗卫生服务[2]。健康扶贫于2013年明确提出，在2016年《意见》出台后上升至国家战略全面实施，工作重心着力于提升贫困地区的医疗保障水平和医疗卫生服务能力。健康扶贫是涉及贫困人口中大病重病患者、慢病患者、亚健康及健康人群等多人群多环节多方面的系统性过程，政策的实施改善了“因病致贫”“因病返贫”的现状，对我国扶贫工作的开展也有一定的促进作用，但目前的健康扶贫政策重点在“输血式”扶贫，以为贫困人口提供医疗服务为主，在健康观念的树立以及后期帮扶跟进、维持与促进贫困人口的健康水平方面的工作有待加强。如何开展“造血式”的健康扶贫，从根本上增强贫困人口健康素质，提升劳动生产力是健康扶贫的根本目标。本研究从系统论的视角构建健康扶贫的长效机制，以期全面、科学、持久地提高贫困人口的健康水平，完成“输血式”健康扶贫向“造血式”的转变，为完善健康扶贫政策提供借鉴和参考。

1 系统论与健康扶贫

1.1 系统论的内涵

系统论是由贝塔朗菲[3]于1932年提出的，他认为任何系统都是一个有机的整体，它不是各个部分的机械组合或简单相加，系统的整体功能是各要素在孤立状态下所没有的性质，强调了要素与要素、要素与系统、系统与环境之间的关系，因此，系统论要求处理社会问题时遵循整体性和联系性、层次结构性、动态平衡性和时序性等原则[4]。

1.2 健康扶贫的系统性特点

从健康扶贫的实施过程和目标实现来看，它是涉及多人群多环节多方面的系统性过程，具有系统论的基本特点。

1.2.1 整体性和联系性原则

整体性原则是系统论的中心思想，健康扶贫是一个多层次多因素的有机整体，涉及政府、民政部门、医保部门、医疗机构、公共卫生机构以及贫困人口等多个要素系统。健康扶贫是在精准扶贫的基础上，针对“因病致贫”“因病返贫”的问题采取的扶贫政策，旨在提升贫困地区的医疗保障水平和医疗卫生服务能力，让贫困人口“看得上、看得好病，看得起病，少生病、不生病”，从根本上全面提高贫困人口的健康水平。为了实现这一整体目标，健康扶贫的各子系统之间会采取相关的政策措施，如各级政府根据各地的自然历史条件、经济水平、人口特征等制定具体的健康扶贫政策，医保部门从资助参保、降低起付线，提高报销比例、大额门诊和住院救助等方面提高了贫困人口的医疗保障水平[5]，医疗机构针对贫困患者实施一定的优惠政策，从多个方面为贫困患者的就医提供了保障。

1.2.2 层次结构性

从政策制定和实施来看，健康扶贫是在党和国家的领导下，省级、市级、区县级、乡村级政府具体实施，各部门负责落实，惠及每一位贫困人口的多层次的政策工程，是在不断的探索与实践中逐步完善和深化的循序渐进的过程，从现行着重“输血式”健康扶贫不断向“造血式”的政策过渡，实现健康扶贫政策的层次性深化。在分级诊疗的背景下，按照疾病的轻重缓急4个层次为患者提供健康服务，推行基层首诊和双向转诊的就诊模式，同时建立“基本+补充+商业保险”多层次的医疗保障体系，为贫困患者的就医提供多重保障。

1.2.3 动态平衡性和时序性

健康扶贫是一个不断变化的过程，根据各地的经济水平和健康水平的差异，应采取适当的扶贫政策，且健康扶贫往往不能一蹴而就，具有长期性，同时要求注重后期的帮扶跟进，健康教育与促进的开展，从根本上达到健康扶贫的目的。其次，需要保持各个子系统之间的平衡关系，协调医疗机构、医保部门、基层政府与贫困人口之间的关系，对贫困地区健康扶贫实施效果、贫困人口数量、实施动态监管，具体实施健康扶贫的有效措施。同时，健康扶贫的建设不是一个特定时期所特有的，它具有时间空间上的传承和影响，需要长期建设和不断完善。

2 系统论视角下健康扶贫困境分析

2.1 政策目标理念偏差，缺乏政策间的协调和耦合

目前，在国家层面已经出台了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，对健康扶贫的相关工作提出了全局上的意见。健康扶贫作为国家战略全面布局实施后，各地积极参与建立本地区的健康扶贫体系，相应的政策也不断推出，如表1。但大部分地区各自为政，对整体目标的理解不明确，政策保障重点不突出，对健康风险因素消除和健康服务能力提升关注度不够，更多强调事后补偿，即以直接降低疾病及负担为目标，依靠事后补助的消极救助手段，无法从根本上解决“因病致贫”“因病返贫”问题[6]。其次，部门间目前尚未建立起统一的协调合作的联动机制，有效衔接缺失，缺乏协调和耦合，基本上是上级健康扶贫任务经过分解后，各个部门单打独斗，利益纠葛复杂，甚至出现部门利益的博弈[5]。以结核病治疗为例，某地已经将结核病纳入新农合门诊慢病和住院单病种管理，可上级部门对结核病等出台了新的“门诊慢病管理”方案，不但付费总额不一致，而且支付办法也不同，让基层无所适从，导致政策相互“打架”，大大降低健康扶贫的实施效果。

表1 我国不同地区健康扶贫的相关政策

2.2 着重于“输血式”扶贫，返贫现象突出

现行的健康扶贫政策着力于从医疗卫生服务、医疗保障制度、医药卫生体制等方面改善贫困人口的患病状况，实质上仍停留在单一的“输血式”扶贫。对于重病、慢病患者来说，“输血式”健康扶贫政策解决其因巨大医疗支出造成的贫困状况，但若从根本上改变其不具备劳动生产力的本质，使其凭借个人力量创造经济收入，避免随着时间的推移可能再次陷入贫困的情况需要“造血式”健康扶贫项目，特别是对于健康教育、康复等“造血式”服务项目的提供有待加强。再者贫困人口的受教育程度一般不高，对于健康的理解不透彻，缺乏健康生活理念，健康生活行为水平较低，患小病时不愿就医，“小病拖大”现象屡见不鲜，这些情况会加剧贫困人口的患病风险和疾病经济负担，也是造成返贫的重要因素之一。尽管 2013年至2016年4年间，每年农村贫困人口减少都超过1000万人，累计脱贫5564万人；贫困发生率从2012年底的10.2%下降到2016年底的4.5%，下降了5.7个百分点[7]。但是据统计，我国贫困地区有超过1/3的贫困人口存在因病致贫或因病返贫问题[8]。根据国务院扶贫办于 2016 年底所进行的“回头看”数据统计显示，因病致贫、因病返贫户的占比不仅没有下降，反而上升到 44.1%。与2013年的42.4%相比，增加了近两个百分点[9]。以四川为例，数据显示，因病致贫群众共171.3万人，占贫困总人口的45.1%[10]。因此，“造血式”扶贫应和“输血式”扶贫受到同样重视，发挥其在反贫困中的作用。

2.3 缺少动态监管和考核机制

在健康扶贫过程中，贫困人口退出机制和进入机制不灵活，缺乏动态跟踪和精准管理。对贫困退出机制实施主体缺乏有效的监督和衡量标尺[11]。建档立卡是为了解贫困状况、分析致贫原因及摸清帮扶需求，是精准识别贫困户和贫困村的监管方式之一，但是在实施过程中，一些已治愈并脱贫居民由于自身发展和承担风险的能力较弱，不愿退出[12]，长期占有国家资源，享受扶贫待遇，使得真正需要的贫困居民无法享受应有的帮扶而仍处于贫困状态。而“脱贫”人口的自我发展能力和承担风险的能力依然很弱，没能从根本上解决实际问题，因病致贫返贫的机率仍较高[13]。同时由于缺乏健康扶贫考核机制，健康扶贫过程中，存在着扶贫项目实施相对独立的现象，造成扶贫资源配置低效，对资源使用效率及健康扶贫实施后的脱贫效果的监管和考核力度不足，从而未形成健康扶贫的合力。

3 系统论视角下的健康扶贫长效机制的构建

立足于系统论整体性和联系性、层次结构性、动态平衡性和时序性的原则，本文构建健康扶贫长效机制(如图1)，以期整合各方资源，形成健康扶贫合力，提高健康扶贫工程的实施效果。

图1 系统论视角下健康扶贫长效机制图

3.1 做好顶层设计，实现“科学扶贫”

健康扶贫是一个多因素的系统，从整体性和联系性原则来看，全面实施健康扶贫政策，完成脱贫任务，必须从整体考虑，做好顶层的政策设计，实现“科学扶贫”。政府应发挥在健康扶贫管理工作中的主导作用，引领各项扶贫工作的顺利实施。首先，树立明确长远的健康扶贫系统目标，从根本上增强贫困人口健康素质，提升劳动生产力，规范和引导各级各层工作的顺利开展，完善各地区的健康扶贫政策，在制度设计上因地制宜、因时制宜、因人制宜，促进各地对健康扶贫政策目标的理解，正确落实健康扶贫政策。在医保层面必须秉承“保基本、兜底线、促公平”的原则，建立以基本医疗保障制度为主体、以大病保险、商业保险和医疗救助为补充的医疗保障体系[14]，为贫困患者就医提供了多重保障，还应针对贫困地区的实际情况从实施成效及医保目录等方面进行及时调整，同时对基金的成本效果分析可用于医疗机构、政府部门等的综合评价，根据评价结果对医保及健康扶贫政策作出适时调整，也应对纳入医保目录的项目进行审核，对健康扶贫中涉及的公共卫生服务，如健康教育是否纳入医保目录范畴进行可行性分析。

3.2 加强政策的有效衔接和耦合，形成政策合力

健康扶贫是一个多层次多环节的体系，它从党和国家、省市自治区、县乡镇，再到各村各户，具有复杂的层次结构，故必须对各层结构进行调整，强化和明确各部门的功能和职责，各部门的工作应促进准确落实健康扶贫政策的系统目标，形成环环相扣的政策体系，且加强政策的有效衔接和耦合，坚持全面统筹，解决当前健康扶贫各部门各自为政的现象。各地可根据实际情况建立由扶贫办主要领导的，人社、卫生计生、民政等多方参与的会议制度，定期汇报各单位政策的推进情况及实施过程中的难题，听取多方建议，确保各项工作准确协调地全面推进。建立全国健康扶贫互联网信息平台，促进政策信息及时交换和共享，减少各部门管理成本，提高运作效率，最大限度地发挥政策的合力。在医疗保障制度上，要实施“新农合、大病保险、医疗救助三项医保制度全覆盖，倾斜新农合、大病保险医保政策，加大商业健康保险和临时救助对健康扶贫的支持力度，实行县域内住院先诊疗后付费和一站式即时结算”的健康扶贫政策，形成多层次的医疗保障制度体系，提高农村贫困人口医疗保障水平[15]。

3.3 促进基本卫生服务和公共卫生服务的建设

促进基本卫生服务和公共卫生服务建设是实施健康扶贫的基础。在“输血式”健康扶贫政策实施的同时推进“造血式”的健康扶贫政策。在制度建设上注重健康教育与促进的开展，推进基本公共卫生服务健康教育行动，实施精准健康传播，整合各级教育力量，探索“县-乡-村”的健康教育模式，即必须从“县-乡-村”三层次入手，最后教育到户，为每个家庭灌输正确的健康观念，辅之以实际案例教育，突出错误观念导致的不良后果，理论与案例相结合的模式，潜移默化地树立大健康观、大卫生观，提高贫困人口的健康素养。同时将健康教育纳入到学校的基础课程之中，将健康教育正规化、模式化、多元化。探索以人为本的精准健康传播规律及与其相适应的传播内容与形式，制定具有针对性与时效性的精准健康传播内容[16]，精准传播健康知识，特别是对健康及亚健康人群，准确传播健康理念，形成正确的健康生活行为，预防常见病多发病，熟悉其基本症状，做到疾病的早发现、早诊断、早治疗，预防和控制常见的慢性病，降低慢性病的患病率。

3.4 完善健康扶贫动态管理和考核机制

扶贫开发建档立卡是对贫困对象进行精准识别，主要是为了解贫困状况及致贫原因，明确帮扶需求，落实有效帮扶措施而开展的政策活动。在根据收入水平识别贫困户进行建档立卡的基础上，单独为“因病致贫”“因病返贫”的贫困户建立健康档案，其中包括疾病种类、致病原因、平均医疗费用，参保情况等，并按照疾病种类对贫困户进行分类分层识别，如心血管系统疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病等，同时标识慢性病和重大疾病，构建贫困人口动态的健康信息库，为健康扶贫提供基本基础保障。对已脱贫但不愿退出的家庭实行后期帮扶跟进，即登记进入后期跟进库，实时监测该类人群家庭情况，为其提供现实保障，防止返贫现象的发生，一旦发生返贫即启动再入机制识别贫困户，同时，在“互联网+”的背景下，将各地的健康扶贫动态及贫困人口信息进行联网管理，实时监测政策实施效果、贫困人口的数量、健康水平等信息，实现全国健康扶贫信息的动态管理。建立严格的健康扶贫考核机制，对政策的实施效果进行定期测评，考察扶贫人员的工作绩效，针对健康扶贫的实施项目进行考核，统一分类，对同一类别的项目进行标识管理，提高卫生资源的利用率，形成健康扶贫合力。