联用糖皮质激素治疗老年头面部带状疱疹的疗效

张静 薛峤 范文葛 魏梅 王玲 赵军 丁浩 陶晓瑜

215500江苏，常熟市第一人民医院苏州大学附属常熟医院皮肤科

目前带状疱疹的治疗仍以抗病毒、营养神经为主，糖皮质激素（激素）是否推荐使用尚存在争议。我们在常规治疗基础上联用糖皮质激素治疗老年人头面部带状疱疹，取得较为满意疗效，报道如下。

一、临床资料

2013年6月至2017年6月江苏省常熟市第一人民医院皮肤科住院带状疱疹患者982例，其中305例发于头面部，本研究纳入≥60岁患者76例，抽签法随机分为激素组和常规治疗组。激素组38例，男21例，女17例，年龄60～88（72.16±8.66）岁。常规治疗组38例，男20例，女18例，年龄60～87（71.79±8.22）岁。两组患者年龄、性别、治疗前疼痛程度差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：年龄≥60岁；病程≤48h；头面部皮损沿某一周围神经分布，有带状疱疹典型红斑、丘疹、水疱；伴不同程度神经痛且采用疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）[1]≥4分；就诊前未接受任何治疗；可配合完成NRS评分。

排除标准：严重心、肝、肾、肺功能异常者；恶性肿瘤患者；自身免疫系统疾病患者；长期使用激素患者；HIV阳性者；有严重高血压、高血糖、活动性消化系统溃疡、青光眼等激素使用禁忌证患者；已知对治疗过程中所用任何一种药物过敏者；不能配合随访者。

本研究通过常熟市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

二、方法

1.治疗方法：住院期间两组均静脉滴注喷昔洛韦（商品名恒奥普康，浙江尖峰药业有限公司，国药准字H20070186）0.25g，每12小时1次，连续7d；静脉注射甲钴胺注射液（商品名弥可保，卫材（中国）药业有限公司，国药准字J20130076）1ml，每日1次，连续7d；皮损处外涂喷昔洛韦乳膏（商品名夫坦，重庆华邦制药有限公司，国药准字H20000189）每日4次，用至结痂全部脱落。激素组同时静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠注射液（商品名甲强龙，Pfizer Manufacturing Belgium NV，H20130301）40 mg每日1次，连续5d。出院后口服甲钴胺片（商品名弥可保，卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20030812）0.5 mg每日3次，连续30d。

2.疗效评价：记录患者止疱时间、水疱开始结痂时间、水疱全部结痂时间、结痂全部脱落时间。采用NRS评分方法评定患者疼痛程度：按0～10分计，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛（睡眠不受影响），4～6分为中度疼痛（睡眠受影响），7～10分为重度疼痛（严重影响睡眠）。记录治疗前（入院时）、治疗后7d（出院时）、30d及90d NRS评分。随访结束时即治疗后3个月仍有疼痛者判定为带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）[2]。

3.安全性评价：记录两组患者不良反应。

三、结果

两组患者均完成治疗及随访。治疗前后两组患者血尿粪常规、生化、传染病指标、肿瘤指标、头颅CT平扫、X线胸片、腹部及泌尿系统彩色多普勒超声、心电图等常规检查均未见明显异常。

1.治疗后皮损改善情况：见表1。激素组止疱时间、水疱开始结痂时间、水疱完全结痂时间、结痂全部脱落时间均低于常规治疗组，且差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.治疗前后NRS评分：见表2。两组治疗前NRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后NRS评分较治疗前均下降（均P＜0.05）。治疗后第7天，激素组NRS评分低于同期常规治疗组（P＜0.05）。治疗后第30天、90天，两组NRS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3.治疗后PHN发生率：激素组发生PHN 1例（4.7%），常规治疗组2例（6.98%），两组差异无统计学意义（χ2=0.347，P=0.556）。治疗后30d，激素组、常规治疗组仍有疼痛例数分别为1例、2例，此3例患者随访至治疗后90d，疼痛仍未消失。余73例患者治疗后30d内疼痛消失，且随访至治疗后90d，疼痛无反复。

4.安全性评价：治疗期间激素组1例轻度血压升高，1例兴奋、夜间入睡困难。常规治疗组1例出现恶心、食欲下降。以上不良反应均较轻，患者可耐受，未予特殊处理，均坚持完成治疗。治疗结束时不良反应消失。

四、讨论

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染所致。激素具有免疫抑制作用，可能会导致病毒扩散，加重病情，这也是带状疱疹是否可使用糖皮质激素的顾虑所在。本研究中，激素组与常规治疗组均未发生带状疱疹播散。刘蔚等[3]报道，带状疱疹播散主要发生于老年患者，其发生的危险因素包括患者细胞免疫功能低下、有基础疾病（如肿瘤、HIV感染等）、长期使用糖皮质激素等免疫抑制剂。本研究中患者无上述带状疱疹播散的危险因素，激素组治疗过程中使用了糖皮质激素，亦无发生带状疱疹播散。由此推测，带状疱疹病毒是否扩散，患者自身免疫功能可能起决定性作用，而与治疗过程中是否使用糖皮质激素无明显相关性。

本研究结果显示，激素组止疱时间、水疱开始结痂时间、水疱完全结痂时间、结痂全部脱落时间明显低于常规治疗组。两组患者治疗后7d NRS评分较治疗前均下降，激素组NRS评分低于同期常规治疗组。由此可见，带状疱疹早期在有效抗病毒、营养神经常规治疗基础上使用糖皮质激素，可加速皮损愈合，更快地缓解神经痛。金外淑等[4]研究报道，糖皮质激素可缩短皮损愈合时间，缓解神经疼痛，中等剂量糖皮质激素（相当于泼尼松40～60 mg/d）对皮损愈合及早期疼痛的缓解效果更显著。值得注意的是，本研究治疗后第30、90天，两组NRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。提示应用糖皮质激素对带状疱疹神经痛的远期预后无影响。

表1 糖皮质激素组和常规治疗组带状疱疹患者治疗后皮损改善情况比较（±s）d

表1 糖皮质激素组和常规治疗组带状疱疹患者治疗后皮损改善情况比较（±s）d

组别激素组常规治疗组t值P值例数38 38止疱时间1.58±0.68 2.21±0.70 3.970＜0.01水疱开始结痂时间2.76±0.68 3.76±0.88 5.544＜0.01水疱完全结痂时间4.18±0.73 5.89±1.43 6.571＜0.01全部脱痂时间5.84±0.92 7.82±1.81 5.988＜0.01

表2 糖皮质激素组和常规治疗组带状疱疹治疗前后疼痛数字评分比较（±s）

表2 糖皮质激素组和常规治疗组带状疱疹治疗前后疼痛数字评分比较（±s）

组别激素组常规治疗组统计值P值例数38 38治疗前6.16±1.79 6.18±1.96 t=0.061 0.951治疗后7d 0.89±0.83 1.32±0.87 Z=2.096 0.036治疗后30d 0.05±0.32 0.13±0.58 Z=0.600 0.548治疗后90d 0.03±0.16 0.08±0.36 Z=0.600 0.548 F值103.585 106.780 P值＜0.01＜0.01

PHN以三叉神经受累时常见[2]，随年龄增长，发病率增高，有报道[5]，＞50岁带状疱疹患者发生PHN概率为＜50岁的14倍，＞ 60岁患者PHN发生率为70%[6]。另有报道[7]，带状疱疹急性期疼痛剧烈是PHN发生的危险因素。本研究中，两组患者年龄≥60岁，治疗前NRS评分≥4分，皮疹发于头面部，均为PHN发生的危险因素。而本研究结果显示，治疗后激素组与常规治疗组PHN发生率分别为4.7%、6.98%，发生率无统计学意义（P＞0.05）。提示预防PHN的发生，早期、足量抗病毒是关键，与是否使用激素无明显相关性。也有文献[8⁃9]报道，激素联合应用抗病毒药物对PHN没有明显的预防作用。除此之外，本研究显示，治疗后30d内疼痛未消失的患者，随访至治疗后90d，疼痛仍未完全消失，由此推测，治疗后30d仍有疼痛者，PHN概率将提高。本研究中共3例患者发生不良反应，激素组2例，常规治疗组1例，不良反应较轻，无需特殊处理，治疗结束不良反应自行消失。

综上所述，带状疱疹早期，在常规治疗基础上使用糖皮质激素，可加速皮损愈合及缓解疼痛，且安全性好，故推荐为带状疱疹尤其是重症带状疱疹早期治疗的常规用药。使用糖皮质激素前需严格排除禁忌证，使用过程中时刻警惕不良反应的发生。