祛湿化斑颗粒联合孟鲁司特治疗小儿过敏性紫癜疗效及对血清CD4+CD25+调节性T细胞的影响

郑优敏 张凌姿 姜丽娇

作者单位：浙江省台州医院儿内科（台州317000）

过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）是小儿内科常见疾病，是小血管炎为主的系统性血管炎。目前西医多采取对症及支持用药，但仍存在紫癜复发及肾脏渐进性损害的问题[1]。CD4+CD25+调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）是一类调节或抑制其他免疫细胞功能的细胞。CD4+CD25+调节性T细胞在过敏性紫癜的发病中可能起着重要作用[2]。研究[3]发现，孟鲁司特可以抑制炎症细胞增殖，减少细胞因子及炎性介质释放，为治疗过敏性紫癜提供一种新的思路。本研究观察祛湿化斑颗粒联合孟鲁司特治疗小儿过敏性紫癜疗效及对血CD4+CD25+调节性T细胞表达的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2014年3月—2015年9月间收治的过敏性紫癜儿童患者80例，男57例，女23例，年龄 3～14 岁，平均（6.24±1.36）岁；病程 1～15d，平均（2.34±1.7）d；单纯性过敏性紫癜 36 例，合并关节症状17例，合并胃肠症状17例，合并肾脏症状10例；初次发病患者48例，多次反复发作32例。运用随机数字表法将80例过敏性紫癜患儿分为观察组和对照组组，各40例。观察组男29例，女11例，年龄 3～12 岁，平均（6.17±2.09）岁；病程 2～14d，平均（2.16±1.3）d；单纯性过敏性紫癜患儿 18例，合并关节症状的患儿9例，合并胃肠症状的患儿8例，合并肾脏症状的患儿6例；初次发病患者24例，多次反复发作16例。对照组男28例，女12例，年龄3～14岁，平均（6.39±1.24）岁；病程 1～15d，平均（2.47±1.28）d；单纯性过敏性紫癜18例，合并关节症状8例，合并胃肠症状9例，合并肾脏症状4例；初次发病患者23例，多次反复发作17例。两组患者在年龄、性别、病情严重程度等一般资料比较上，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经院内伦理委员会批准，征得患儿监护人同意，签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）符合西医单纯型过敏性紫癜诊断[4]；（2）符合中医紫癜湿热痹阻证型[5]：皮肤紫斑色黯，或起疮，以关节周围为主，伴有膝、踝关节肿痛灼热，四肢重着，甚则肢体活动受限；可伴有腹痛、纳少、渴不欲饮、大便黏腻、便血、尿血；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数；（3）未接受过白三烯受体拮抗剂治疗；（4）患儿1个月内未接受过糖皮质激素治疗。排除标准：（1）合并严重全身性疾病及精神异常；（2）合并心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病及精神病；（3）对治疗药物过敏者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患儿入院后完善各项检查，常规给予抗过敏、抗感染、维生素C、钙剂、免鱼虾肉蛋饮食等对症治疗，合并胃肠症状的患者给予奥美拉唑、糖皮质激素等对症处理；关节肿痛患者可以给予糖皮质激素类药物；合并肾功能损害患者给予双密达莫等抗凝、激素治疗，同时口服孟鲁司特咀嚼片（商品名：顺尔宁，规格：10mg/片，批号 14202285485，默少东制药公司），根据患儿的年龄给予不同的剂量：6岁及以上的患儿1天1次，1次5mg，6岁以下的患儿1次4mg，睡前服用，连续4周。观察组患儿在对照组治疗的基础上加用祛湿化斑颗粒（批号20130301，规格：g/包，黄柏 6g/包，炒苍术 10/包，藿香10g/包，生薏苡仁 10/包，石膏 30g/包，栀子 10g/包，紫草10g/包，茜草 10g/包，白鲜皮 10g/包，川牛膝 10/包，甘草 3g/包，均为免煎颗粒）。3～6岁 2/3剂，6～9岁1剂，9～12岁1.5剂，连续2个月。

2.2 观察指标 （1）紫癜消退时间、不良反应及复发率：记录两组患儿的紫癜消退时间，同时统计其用药期间的不良反应发生率。观察治疗后6个月及1年内的复发情况（再次出现紫癜）。（2）血清 IL-5、IFN-γ浓度检测：取患儿治疗前及治疗3个月随访时采集的前臂外周血5ml，3000r/min离心15min后取上清，-80℃保存待测。向酶标板中相应位置分别加入50μL酶标记溶液和100μl标准品或样品，置于18-25℃温度下反应90min，经过洗板机清洗5次，每次静止20s，在酶标板中每空加入50μL A、B底液，置于18～25℃避光温度下孵育反应15min，最后向酶标板中每空加50μL终止液终止反应。测量OD值，根据OD值查找相应的IL-5、IFN-γ浓度。（3）流式细胞仪检测：取患儿治疗前及治疗3个月随访时采集的前臂外周血5mL，3000r/min离心15min后取上清。分别对CD4、CD25、CD3进行多色荧光抗体标记，相应标记的小鼠抗体作为对照，使两者混合均匀，取100μL抗凝全血，置于18～25℃室温避光孵育15min，用Q-prep溶血制备仪直接测定，计算出外周血CD3+CD4+CD25+T淋巴细胞阳性率、CD4+CD25+T细胞百分比，每份标本分析5000个细胞。

2.3 统计学方法 应用SPSS11.0处理数据，疗效使用%表示，采用 χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组过敏性紫癜患儿临床疗效比较 治疗后，观察组40例中治愈21例，好转16例，无效3例；对照组40例中治愈11例，好转18例，无效11例。观察组总有效率（92.5%）高于对照组（72.5%），差异有统计学意义（χ2=9.27，P＜0.05）。

3.2 两组过敏性紫癜患儿紫癜消退时间及复发率比较 观察组患儿平均紫癜消退时间（5.23±1.09）d，复发率7.5%（3/40）；对照组患儿平均紫癜消退时间（10.18±2.35）d，复发率 12.5%（5/40）；两组比较差异有统计学意义（t=12.46，P＜0.05；χ2=8.47，P＜0.05）。

3.3 两组过敏性紫癜患儿血清干扰素γ和IL-5水平比较 治疗前两组患儿血清IFN-γ、IL-5水平差异无统计学意义（P＞0.05）；随访3个月，两组患儿血清IFN-γ水平较治疗前明显升高（P＜0.05），IL-5水平较治疗前明显降低（P＜0.05），观察组血清IFN-γ、IL-5水平低于对照组（P＜0.05）。见表 1。

3.4 两组过敏性紫癜患儿治疗前后流式细胞仪检测结果比较 治疗前两组患儿CD4+CD25+T细胞、CD3+CD4+CD25+T细胞百分比差异无统计学意义（P＞0.05），随访3个月，两组患儿CD4+CD25+T细胞、CD3+CD4+CD25+T细胞百分比较治疗前明显升高（P＜0.05），观察组百分比高于对照组（P＜0.05）。见表2。

3.5 不良反应 两组过敏性紫癜患儿治疗过程中均未发生严重的不良事件。

4 讨论

过敏性紫癜发病机制至今尚未完全阐明。研究证实，Th2占优势的Th1/Th2失衡是引起过敏性紫癜发病的内在机制[6]。临床表现为IL-5等Th2型细胞因子增多，而相应IFN-γ等Th-1型细胞因子减少，如何有效的阻止LTs的合成，调节Th-1/Th-2平衡，成为治疗过敏性紫癜新思路。

CD4+CD25+T淋巴细胞是1995年由Sakaguchi等首次发现的具有免疫调节作用的专职抑制细胞，参与调节机体的免疫平衡，具有免疫无能性和免疫抑制性两大特征。文献[7]显示，占正常人外周血及CD4+T细胞5%～10%的CD4+CD25+T细胞，可以有效地抑制、调节其他免疫细胞的活性，在控制过敏性紫癜发病中起到至关重要的作用。CD4+CD25+调节性T细胞可以分泌多种抑制性细胞因子，如IL-4、IL-10或TGF-β等。有研究[8]显示，过敏性紫癜CD4+细胞数及CD4+/CD8+比率降低。本研究表明，过敏性紫癜患儿的外周血CD4+CD25+Treg水平明显低于正常儿童，提示过敏性紫癜急性发作期患儿存在T调节细胞免疫功能平衡失调，抑制免疫功能，可能是引起过敏性紫癜发病的机制之一。

表1 两组过敏性紫癜患儿治疗前后血清IFN-γ及IL-5水平比较（±s）

表1 两组过敏性紫癜患儿治疗前后血清IFN-γ及IL-5水平比较（±s）

注：IL-5：白细胞介素 5；IFN-γ：γ 干扰素

组别观察组对照组t P例数40 40 IFN-γ（ng/L） IL-5（pmol/L）治疗前15.38±1.82 15.43±1.77 0.89＞0.05治疗后17.05±1.95 17.73±1.87 2.39＜0.05 t P 7.39 7.03＜0.05＜0.05治疗前315.70±91.80 307.52±87.62 1.69＞0.05治疗后162.34±38.56 182.82±37.48 6.15＜0.05 t 15.97 12.58 P＜0.05＜0.05

表2 两组过敏性紫癜患儿治疗前后流式细胞仪测定结果比较（±s）

表2 两组过敏性紫癜患儿治疗前后流式细胞仪测定结果比较（±s）

组别观察组对照组t P例数40 40 CD4+CD25+T（%） CD3+CD4+CD25+T（%）治疗前9.02±2.28 9.53±2.37 0.91＞0.05治疗后3个月13.13±1.97 13.05±2.15 4.29＜0.05 t P 8.37 9015＜0.05＜0.05治疗前3.13±1.57 3.49±1.31 1.07＞0.05治疗后3个月6.74±1.66 6.17±1.33 5.11＜0.05 t 7.74 7.24 P＜0.05＜0.05

IL-5作为一种具有多种生物活性的免疫抑制因子，可抑制T淋巴细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞的功能，阻断多种炎症细胞因子的合成和释放，抑制炎症的发生和发展。IFN-γ主要由Thl细胞分泌，介导细胞免疫、细胞毒性T细胞（CTL）分化与激活、巨噬细胞活化，抑制B细胞，在清除胞内微生物感染中发挥重要作用[1]。IL-5及IFN-γ的相互作用是维持Thl/Th2平衡的关键，Th2通过分泌 IL-4、IL-5、IL-13诱导嗜酸粒细胞的募集和活化、B细胞亚型转化[9]。而INF-γ 则可以调节 Th2、Th17、NKT、B 细胞以及其他巨噬细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸粒细胞等炎症细胞，抑制过敏性炎症、IgE释放[10]。本研究结果显示，与正常值（IL-5：262.8pmol/L，INF-γ：246.3pmol/L）比较，患者IL-5升高，INF-γ降低。我们推测可能是CD4+CD25+T淋巴细胞降低导致抑制性细胞因子IL-5升高，INF-γ降低，不能阻断Th2型细胞因子的合成与释放，不能平衡Th1/Th2免疫应答和抑制Th2细胞优势应答，从而引发一系列免疫级联反应，促进嗜酸性粒细胞聚集，增加嗜酸性粒细胞活性，促进IgE的产生，从而导致了过敏性紫癜发作。

过敏性紫癜属中医“血证”、“发斑”范畴，瘀血阻络，脉络受损，瘀滞不通，脉道不利，血又外溢，治疗原则为祛风除湿、清热凉血[11]。祛湿化斑颗粒方中黄柏性味苦寒，善清下焦湿热为君药；炒苍术辛苦而温，最宜燥湿强脾，藿香芳香化湿，二者共化中焦湿邪为臣药；生薏苡仁健脾利湿，助苍术健脾以化湿，石膏、栀子清热泻火、解毒，可清中焦热邪，紫草、茜草凉血化瘀，清除脉络瘀血以消斑，白鲜皮清热燥湿，兼可止痒，六味药俱为佐药；川牛膝补肝肾活血，引药下行，为佐、使，甘草调和诸药亦为使药。诸药相合，标本同治，共奏清热化湿、凉血消斑之功[12-13]。

本研究显示，观察组临床疗效优于对照组，这可能是与其阻断白三烯受体作用相关。同时观察组Treg细胞含量高于对照组，IL-5和IFN-γ细胞因子表达水平低于对照组（P＜0.05），提示孟鲁司特可能具有上调Treg功能，改善慢性炎症的作用，该效应可能是孟鲁司特从机体免疫方面改善过敏性紫癜发作的作用机制之一[14-15]。