核心肌群训练联合生物反馈疗法对脑卒中患者步行廓清能力的改善作用

冯炜珍 陈世宏 陶涛涛 毛利军

作者单位：浙江省台州市中心医院(台州学院附属医院)康复医学科（台州 318000）

脑卒中偏瘫在行走过程中会因偏瘫侧下肢没有廓清能力而使身体失去平衡。有研究认为，核心肌群训练能够提高人体在非稳态时的控制力[1]，能在行走周期中的摆动相（非稳态中）通过控制人体核心肌群让患者更好的廓清患足，提高行走质量。而患侧下肢踝背屈不足也是造成下肢廓清能力下降的一个诱因，生物反馈疗法能让患者更直观的获得踝背屈的运动和感觉传入并不断强化踝背屈。本文观察核心肌群训练联合踝背屈的生物反馈疗法对偏瘫患者步行廓清能力的改善作用，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 研究对象为2014年8月—2016年12月收住我科的脑卒中偏瘫患者60例，随机分为两组。观察组30例，男16例，女14例，平均年龄（47.80±6.19）岁，平均病程（1.95±0.59）年；脑梗死 18例，脑出血12例。对照组30例，男17例，女13例，平均年龄（48.60±5.99）岁，平均病程（2.01±0.56）年；脑梗死17例，脑出血13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0．05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）均符合全国第四次脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI确诊；（2）生命体征稳定，认知言语功能基本正常，能自觉配合完成各项评定；（3）年龄38～63岁，首次发病，病程在6个月内；（4）存在单侧肢体活动障碍，下肢Brunnstrom分期为Ⅲ期或以上，能单独双足站立30s及以上；（5）已签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心肺肝肾疾病；（2）精神障碍或不能配合完成全程治疗；（3）合并有骨关节疾病者；（4）偏侧忽略者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组在入院第一次评定后予以常规训练和生物反馈疗法。常规训练包括：（1）患侧下肢主要肌群肌力训练及分离动作，髋关节、膝关节屈伸与踝关节背屈训练，抑制下肢伸肌痉挛模式；（2）患侧下肢关键肌，腘绳肌、腓肠肌牵伸训练；（3）站立床加斜板训练，站立平衡训练；（4）平地步行训练，患腿上台阶训练，原地迈步训练。

生物反馈训练采用WOND2000F1多功能神经康复治疗系统进行生物反馈治疗：治疗前向患者说明仪器作用和训练方法，患者坐位下暴露患侧小腿，用酒精棉球清洁胫前肌表面，按顺序贴上理疗用导电黏片，治疗模式选择PBF，踝关节背屈训练。治疗时间20min/次，刺激持续时间8s，休息时间10s，最大用力时间10s，刺激波形为双向波形，刺激电流脉宽500μs，电流强度18～40mA（可根据患者耐受情况进行设定），最大反馈刺激量40mA，可自动调整阈值。同步播放示范影像，将信息（视觉、听觉、电刺激）直观的反馈给患者，如达到设定阈值的单次刺激量，促发胫前肌的收缩，治疗师引导患者随语音提示（用力、维持）做主动的踝背屈并维持。1天2次，1周5次，治疗4周，治疗时注意患者情况随时调整治疗参数，预防刺激强度过大或皮肤破损引起电灼伤等。

观察组在以上康复训练的基础上再给予核心肌群训练。根据Jefreys[3]提出的核心肌群循序渐进原则进行训练，患者在安全下以主动运动为主，治疗师及家属在必要时可辅助患者完成相关体式。训练方法：（1）桥式运动（单桥/双桥）训练；（2）伸直双下肢坐起训练或上半身平躺双下肢同时抬离治疗床；（3）体轴回旋训练，患者屈膝坐位Bobath握手做上肢带肌群与骨盆做反向运动；（4）患者仰卧位Bobath握手保持躯干伸展带动躯干向健侧、患侧做同向旋转训练；（5）站立位躯干屈伸训练；（6）站立位单侧骨盆上提及左右重心转移训练；（7）骨盆前倾、后倾训练，必要时可借助巴氏球并辅助固定膝关节；（8）侧卧位伸直膝关节同时上抬双下肢并保持悬空；（9）俯卧位飞燕训练，治疗师保护患侧上肢免其二次损伤；（10）四点跪位再后伸一侧下肢伸直膝关节，尽量保持下肢与脊柱平行。以上方法可借助弹力带进行训练，各项体式需维持动作10s，10个为1组，循序渐进增加强度及时间，在训练过程中治疗师要时刻关注患者情况，必要时调整治疗节奏。每次治疗35～40min，每天2次，每周5天，连续4周。

两组患者均在治疗前及治疗4周后由同一康复医师和治疗师进行下肢功能评定，对比两组步行廓清能力提高程度的差异。（1）平衡能力评定，采用Berg平衡量表[4]，总分为56分，每个项目分值为0～4分，14个评分项目，得分越高说明平衡功能越好；（2）步态分析，采用足印分析法[5]，采用拍视频的方法，要求患者徒步或借助手杖独立行走10m，从矢状面、额状面及水平面观察患者下肢廓清情况；（3）简化Fugl-Meyer运动量表（fugl-meyer assessment，FMA）[6]评价下肢运动功能(下肢运动总分34分)，得分越高表示下肢功能越好；（4）改良Barthel指数（modified bar-thel index，MBI）[7]评价患者日常生活活动能力。

2.2 统计学方法 使用SPSS21.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，独立组间比较采用t检验，配对组间比较采用配对样本t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后Berg平衡评分比较 治疗前两组 Berg评分比较，差异无统计学意义（P＞0．05），治疗后两组 Berg评分较治疗前提高（P＜0．01），观察组优于对照组（P＜0．01）。见表 1。

表1 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后Berg平衡评分比较（分，±s）

表1 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后Berg平衡评分比较（分，±s）

组别对照组观察组例数30 30 t P治疗前25.87±3.90 27.23±5.14-1.159 0.251治疗后42.37±6.66 47.27±6.84-2.810 0.007-12.963-15.033 0.000 0.000 t P

3.2 两组患者治疗前后下肢运动功能FMA评分比较 治疗前两组FMA评分比较差异无统计学意义（P＞0．05），治疗后两组 FMA 评分较治疗前提高（P＜0．01），观察组优于对照组（P＜0．01）。见表 2。

表2 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后下肢运动功能FMA评分比较（分，±s）

表2 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后下肢运动功能FMA评分比较（分，±s）

组别对照组观察组例数30 30 t P 治疗前15.33±2.55 15.67±2.54-0.507 0.614治疗后24.67±3.08 29.70±2.10-7.396 0.000-25.272-33.467 0.000 0.000 t P

3.3 两组患者治疗前后日常生活活动能力评分比较

治疗前两组日常生活能力评分比较差异无统计学意义（P＞0．05），治疗后两组日常生活能力评分较治疗前提高（P＜0．01），观察组优于对照组（P＜0．01）。见表3。

表3 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后日常生活活动能力评分比较（分，±s）

表3 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后日常生活活动能力评分比较（分，±s）

组别对照组观察组例数30 30 t P治疗前41.50±5.93 43.83±5.83-1.538 0.130治疗后61.33±7.76 70.50±6.87-4.845 0.000-22.497-36.410 0.000 0.000 t P

4 讨论

在对脑卒中患者康复治疗过程中，85%的患者首要目标是恢复步行能力[8]。以往为恢复其行走能力，治疗师主要进行肢体功能训练，尤其针对下肢功能训练加以生物反馈疗法，往往花费的时间和精力较多，结果却不尽人如意，患者不敢脱离监护而独自行走，害怕患侧足因没有抬高而绊倒，或过高抬起下肢导致身体倾斜而摔倒。因而我们考虑是否在常规训练的基础上加以提高控制骨盆分离运动及躯干稳定性为主要的核心肌群训练。脑卒中偏瘫患者由于中枢神经系统受损，造成对偏瘫侧躯干及上下肢运动控制能力减弱或丧失，患者不能随意控制偏瘫侧躯干和上下肢[9]，可体现在步行时稳定性及协调性下降。核心的稳定能为上下肢运动创造扳机点并协调上下肢整体运动，使人体运动控制达到连续和整体。躯干及骨盆作为人体运动肌群的核心及重心部位，是启动步行的先决条件[10]。核心主要肌群（竖脊肌、腹横肌、腹内外斜肌、腰大肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌及盆底肌群）参与人体的站立及步行稳定，因此核心肌群训练有益于患者步行廓清能力。另一方面在日常生活活动中的进食、穿衣、活动（步行）、转移、如厕等多方面的完成也需要核心肌群的参与，所以核心肌群训练有助于患者ADL能力的提高。

生物反馈训练能将肌电信号输出，通过显示器反馈给患者，使患者感觉信息不断得到接收[11]，兴奋向大脑皮层传导，再正反馈到肢体，促进肢体的运动；通过反复刺激能增强人体对胫前肌的感知觉，有助于加速大脑功能重塑，改善踝背屈能力，而另外，肌电生物反馈疗法可针对不同患者设定与个体相适应的治疗方案[12]，能让患者化被动为主动，消除抵触消极情绪，让患者在主动训练过程中恢复功能[13]。

本研究结果显示，治疗后两组患者的Berg、FMA及MBI评分较治疗前均好转而且观察组优于对照组（P＜0.01）。核心肌群的训练联合肌电生物反馈有助于改善脑卒中偏瘫患者步行廓清能力。