高龄患者髋部骨折围术期损害控制与加速康复

张 瑗，张 峡，周 跃

老年患者髋部骨折是骨质疏松性骨折的一种主要形式，常见于65岁以上女性和70以上男性，据统计2017年全球约有160万新发病例，预计年增长率为25%，依此推算2050年总数可增长至630万[1]。高龄患者(>75岁)髋部骨折主要为低能量损伤(如跌倒)，其中约47%的骨折部位位于股骨头下型，约38%位于粗隆区[2]。预后不容乐观，约1/3的患者在伤后1年死亡，而幸存者的生活质量则受到极大影响，伤后1年能恢复伤前行为能力的患者不足15%。

高龄患者髋部骨折在治疗上具有很大的复杂性和特殊性，即使经过积极的医学干预，并发症发生率和病死率仍然很高。文献显示该类患者住院期间病死率2.3%～13.9%，即便积极手术干预后，术后6周内的病死率仍高达12%～23%，均远远高于择期髋关节手术患者(6～15倍)[3]。然而，75%的患者死因并非髋部骨折本身，而是伤前存在的基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、老年痴呆、视觉听力障碍、癌症、糖尿病、高血压等，经过髋部骨折的打击后失去了稳定状态进而导致全身情况的急剧恶化。

越来越多的学者认为应当突破传统创伤学的治疗模式，建议将更多的创伤外因素纳入高龄髋部骨折的治疗环节，如老年骨科模式。主张全身内环境的稳态的恢复后在稳定髋部骨折本身。因此近年来高龄与年轻髋部骨折患者的治疗理念和方式发生了显著分化。

1 风险评估与术前干预

高龄患者髋部骨折患者的治疗选择，总是围绕风险-获益比值来确定，只有当患者通过医学处理手段所得获益显著多于或优于风险为它带来的损失，才能在伦理上界定为合理。但目前很难以一种量化的形式来体现，尽管现有一些评分系统根据流调数据、高危因素、疫病易感性、检验检查等，计算围术期并发症发生率和病死率，如最简明的美国麻醉师协会(ASA)评分、Nottingham评分，生理学和手术严重性(P-POSSUM)评分，到相对复杂的Charlson并发症指数和累积疾病等级量表等，但在可行性、准确度、操作性方面均存在一定局限[4]。

约70%的高龄髋部骨折患者在入院时合并呼吸、神经、心理、心血管、内分泌等系统的基础疾病，导致医生在制定其救治方案的过程中，花更多的时间来排除专业以外因素对治疗决策带来的干扰。在救治过程中患者往往经历急诊、创伤、骨关节专科、老年学科、麻醉等的序贯处理。因此，创伤应激会导致基础病理改变随着时间推移而级联放大，在很多情况下，黄金治疗时机和急诊处理变得遥不可及。

笔者认为，尽管仔细的术前检查是必须的，但对于疾病黄金治疗时间的追求不能放松。但在当前国情下，这一做法需要手术医生、麻醉医生和老年医学医生的反复磋商和共识，以及和患者家属的充分沟通。仔细周密的术前检查并不等于全面系统的检查。比如，在70岁以上患者中约30%合并冠心病，60%合并高血压，如果为了“全面检查”而去完善冠脉造影、动态心电图、动态血压监测，患者治疗时机的延迟所带来的急性期和远期并发症发生率剧增。有对照研究显示因心脏检查延迟手术时间48h，可导致术后1年的病死率增长19.7%[5]。所以有国外学者呼吁除非合并了ST段抬高的急性冠脉综合征，连心脏超声检查也是非必须的[6]。

循证医学已经证实手术治疗是目前高龄髋部骨折患者风险-获益比最低的一种选择。无论患者手术耐受力允许与否，非手术治疗患者在伤后半年的并发症和病死率均较手术治疗患者高6～8倍。一项纳入191 873例、35项RCT研究的荟萃分析结果显示：早期手术治疗(24～48h)可以显著降低伤后病死率[7]。手术治疗的时间对于总体治疗效果和卫生经济学有显著影响，急诊手术和延期手术均有各自的利弊。但目前绝大部分专家共识认为伤后24～48h内手术对患者风险-获益比是最低的。因此，髋部骨折治疗指南均将其定义为急诊手术或非择期手术,并建议在24～48h内完成手术[8]。但世界上绝大部分国家，即便美英法等发达国家，也有47%～60%的手术是在伤后48h以后完成的。究其原因，51%的手术延迟归因于组织原因(如转运效率、创伤通道等)，44%由于医学原因(如术前评估和纠正基础疾病)，另有2%来源于麻醉[9]。

也有学者对这一治疗时机持有异议，认为高龄髋部骨折患者由于伤前存在很高比例的基础疾病，因此髋部骨折可能构成对于基础疾病的“二次打击”。因此对部分患者人群也应当遵循损害控制外科的原则进行处理。一项回顾性队列研究对比了慢性肾衰竭患者发生股骨颈骨折后关节置换手术的早期临床结果，通过慢性肾脏病(CKD)功能评分将股骨颈骨折患者的手术干预时间确定至伤后3～10d，结果发现对于合并肾脏疾病患者的延迟手术并不会降低术后早期的临床效果[10]，且实际并发症和病死率低于理论预测值。该团队作者在系列研究中进一步提出了基于损害控制理论的治疗决策方案[11]，如风险评估属于低危(ASA-PS<20%，P-POSSUM<60%)，则积极手术。如超出此评分区间，需要采取各种干预措施进行稳定后再次评分、再次确定手术时机。

有研究通过循证的方法判断目前常用的术前处理措施对整体治疗的价值。有限的证据表明术前下肢牵引对于减轻疼痛和骨折复位并无获益，因此不做推荐(中级证据)。而吸氧(B级推荐)、超前镇痛(急诊股神经阻滞、A级推荐)和褥疮预防(A级推荐)则具有显著意义[12]。

基础用药对手术的影响是目前的焦点话题，因为相当比例的患者在服用抗凝血酶和抗血小板制剂。阿司匹林和氯吡格雷，由于半衰期很短和血浆清除率较高，两者分别在停药6、12h后手术并不增加出血风险，加之24h内的急诊手术的可能性很低，因此在术前12h停药通常是安全的。但对于两者联用的患者，文献结论差异较大，故作者仍然建议停药足够时间后手术(低级证据，通常3～5d)。对于国际标准化比值(INR)>1.5的口服华法林的患者需要积极进行干预，维生素K通常无益于INR的快速纠正，建议采用凝血素复合物(20IU/kg)[13]。需格外注意的是新型口服抗凝剂， 如德比加群、阿哌沙班、利伐沙班和替格瑞洛等，由于其对凝血功能的抑制活性过强，且半衰期通常超过12h，目前缺乏特异性拮抗剂，因此必须至少停药5个半衰期后方可手术。另外某些影响术中血压稳定的药物，如利血平，会严重影响儿茶酚胺对交感神经兴奋性的作用。单胺氧化酶抑制剂司来吉兰，诱发术中高血压危象，两者均增加麻醉意外和心血管风险，因此一般建议至少停药1～2周后方可手术。

2 治疗方案与外科安全的考量

有关麻醉方式的选择，大部分学者认为区域阻滞如椎管麻醉，相比全身麻醉有更好的术后获益。一项纳入18 158例患者的荟萃分析发现区域麻醉带来更低的住院期间病死率和肺部并发症发生率[14]。抗凝药物未完全代谢是椎管内麻醉的禁忌证。血流动力优化方案是近年来针对高龄髋部骨折患者手术倡导的一项技术。另外，靶向神经阻滞技术为加速术后康复提供了新的途径，如闭孔神经和股神经外侧皮支阻滞将有益于疼痛的缓解[15]，而髂胫膜阻滞，将有助于降低术后谵妄发生率[16]。

手术治疗方案目前仍然存在较大争议，围绕骨整合手术和关节置换术展开了长期的辩论。尽管手术方式还受骨折部位、分型等的影响，但目前的共识是手术方式的应当根据患者的全身机能、精神状态、社会职能、独立生活能力、局部骨质量等做出个性化选择。由此，关节置换术无疑是实现高龄患者术后早期负重和功能训练的首选，尤其对于认知功能障碍和呼吸道疾病患者。国外一项大样本队列研究显示术后1年的再次手术率：骨整合术23.7%， 关节置换术3.4%，且疼痛评分和患者不满意度在骨整合术组更高[17]。

高龄患者的关节置换术对于关节假体的选择有特殊考量，骨水泥型假体在应力传递、再手术率和疼痛评分上似乎更居优势，其额外风险是髓腔干扰导致的脂肪栓塞和骨水泥并发症，所以笔者推荐术中髓腔减压、真空骨水泥搅拌和标准植入技术。一项单盲对照研究比较了69例移位型股骨颈骨折的2年随访结果，发现非骨水泥假体导致假体周围骨折和脱位的发生率较骨水泥组高出22.8%[18]。笔者认为骨水泥型假体在高龄髋部骨折全髋关节成形术(THA)中应用的优势在于：(1)股骨髓腔顺应性和机械应力分散；(2)水泥渗透交联效应；(3)术中隐匿骨折发生率低。

另外，股骨头置换较全髋关节置换，除了手术时间和术中出血略有优势，并没有足够证据表明可带来更好的近期和远期疗效。特别是对于头下型骨折，全髋关节置换术较股骨头置换术拥有更佳的远期效果[19]。但近3年来诸多文献显示股骨头置换辅以直接前入路手术技术，可为高龄患者提供更加的术后满意度、生存率和功能评分[20]。而对于合并帕金森症、脑梗死后遗症导致的外展肌力不足患者，需要考虑限制性髋臼假体、高偏心距股骨假体，甚至双动全髋。

微创手术已经被证实在降低手术创伤、减少出血、降低输血风险方面具有潜在优势。近年来，一种直接前方入路(direct anterior approach,DAA)被越来越多的欧美髋关节医生所倡导，美国目前已有40%～50%的医生将手术入路由传统的后外侧转变至DAA入路。该入路通过股直肌/阔筋膜张肌、股神经/臀上神经的神经肌肉间隙进入，是目前所有髋关节入路中唯一的微创入路，具有切口小(6～8cm)、手术时间短、不干扰外旋肌群、保留关节囊、术后疼痛轻微、术后无体位限制等诸多优点，被认为是高龄髋关节置换术后快速康复的利器。

不论何种手术入路，手术创伤控制应当是手术安全最核心的。理论上，术者应当通过尽可能小的手术切口，开放有限的组织创面，通过有限的或微创化的组织松解技术、骨折块临时复位稳定技术、假体植入技术和软组织重建技术完成。笔者亦通过“唯医”学术平台演示“股骨粗隆间骨折全髋关节置换术”的标准化技术供读者参考。

3 术后干预环节与加速康复的实现

高龄髋部骨折患者的围手术期康复不亚于手术本身的价值。由于独特的病理状态，欧美医生较早提出了“老年骨科关怀模式”(orthogeriatric care model，OCM)的概念。其核心内容是在术后立即将患者转运到类似患者伤前生活环境的特殊病房，由老年骨科专业医生进行治疗(图1)。OCM可以大幅度降低术后6个月的病死率，且在术后褥疮发生、30d再入院、ICU使用率方面下降50%。老龄期综合征是OCM的焦点目标，其中包括：谵妄、吞咽障碍、下肢深静脉血栓、贫血、营养不良等。

图1 高龄髋部骨折患者的OCM

笔者认为在国内近年来逐渐兴起的多学科联合治疗模式(multiple-diciplinary treatment，MDT)在本质上是对OCM的一种尝试。而加速康复方案(enhaned recovery after surgery,ERAS)则是OCM的具体实施措施。本学科对此已经有近3年的工作积累，现阐述如下。

3.1系统性炎症 对于高龄患者，髋部骨折便可引起细胞内线粒体断裂，诱发类似细菌感染的一些前炎症因子的释放，如TNF-α、IL-6和IL-1。动物实验表明全身炎症的首要的打击结果通常是急性肺损伤，伴随线粒体破裂释放的TLR9/NF-kB表达上调实现的，后两种分子的高表达可以持续到术后6周才能回降[21]。这与临床上观察到的血浆D二聚体和CRP回降正常范围、术后6周并发生和病死率才能达到稳定状态是一致的[22]。从这一机制出发，对于高龄髋部骨折患者围术期炎症的适度抑制是非常重要的，笔者的临床工作也发现低剂量短效皮质激素(氢化可的松100mg或泼尼松40mg)的对于刺激垂体-肾上腺素轴的应激功能、削弱缺血再灌注损伤，稳定术后当日生命体征、降低住院期间谵妄、感染的发生具有积极作用。此外，纤溶酶原抑制剂氨甲环酸的序贯给药方案可通过抑制创伤炎症、降低围术期失血量和输血率[23]。

3.2谵妄 研究提示34.3%的75岁以上髋部骨折患者入院时合并有老年性痴呆，而术后谵妄的比例高达57.7%[24]。谵妄表现为术后早期出现的认知功能损害，如记忆丢失、思维障碍、注意力分散甚至意识的改变。其高危因素包括：超高龄、术前认知损害、抑郁、精神疾病药物使用(精神疾病、止吐药、苯二氮卓)、水电解质失衡、视听损害、疼痛、尿储留、便秘。针对以上述因素的针对性预防，如氧疗、纠正水电解质平衡、充分镇痛、营养供给、动态监测精神状态、及时转入老年病房等多模式处理，有望降低术后谵妄的发生。而对于出现临床症状的患者，口服或肌肉注射氟哌啶醇目前被认为是安全性最高的手段。此外，一种临床误区是多数医生在处理疼痛时由于担忧阿片类药物的带来的抑制性反应而限制其使用，事实上多数术后谵妄是由于术后镇痛不足所诱导的，所以阿片类药物在术后使用的获益要大于其风险[25]。

3.3代谢紊乱 髋部创伤使高龄患者的营养不良雪上加霜，进一步增加手术风险和治疗费用、延长住院日、诱发急性老年期综合征特别是谵妄的发生。现有的实验室指标(如血红蛋白、血浆白蛋白/前白蛋白、)和营养评估量表如ICD-10-AM，并不能准确地判断出低营养状态[26]。术前超早期的能量供应，如本学科实施的术前4h口服短肽配方、术前2h清流质饮食，对于改善术中的能量供给是极其重要的。而术后1～2周的整蛋白营养强化治疗，可以显著降低术后并发症发生率，本学科2016—2017年临床数据显示切口愈合不良、浅部软组织感染和假体周围感染等并发症的总体发生率下降57.5%。欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)更是强调老年髋部骨折术后患者口服营养补充物应当延长到术后2个月[27]。

此外，高龄患者骨骼微环境中胶原/矿物质的合成和分解失衡、成骨/破骨细胞功能异常也是骨代谢失衡的一个重要特征。如何增加局部骨密度和基质矿化能力，是目前通过一级预防措施降低髋部骨折发生的焦点问题。根据不同个体的骨代谢状况制定抗骨质疏松方案，酌情选择钙剂、维生素D、降钙素、二磷酸盐类药物、甲状旁腺激素、雌激素受体拮抗剂、微量元素等药物和生活方式调整、物理行为治疗，对于增强人工关节稳定性和使用寿命、预防二次骨折和翻修手术有重要意义。

3.4吞咽障碍 吞咽障碍可能是一项被忽视的问题。研究表明术前无吞咽异常的患者，约有34%的会在THA术后72h内发展为口咽性吞咽困难[28]。其原因可能是术前神经源或呼吸系统疾病，以及认知障碍。吞咽困难可以导致术后水电解质紊乱、营养失衡、吸入性肺炎、加重便秘，进而延长住院时机和增加治疗成本。术后吞咽困难的处理缺乏有效手段，药物治疗(如胃动力药物)往往收效甚微。体位调整、吞咽训练、膳食优化是目前最常推荐的治疗方案[29]。本学科临床观察发现吞咽障碍与手术禁食时限和术前当夜睡眠状况密切相关。术前当晚10点禁食患者比术前4h禁食的患者，吞咽困难发生率高约2～3倍。而术前当夜睡眠管理(唑吡坦)和术后早期吞咽训练(如适量饮水)则可以有效预防该现象的发生。

3.5贫血 笔者科室2015—2017年87例80岁以上患者的术前数据显示，血红蛋白浓度<9g/L的患者比例高达87.2%，如果考虑伤后脱水等因素，这一比例将更高。贫血状态在术前可能为无症状或亚临床表现，但经过创伤应激后可能导致多个系统的功能障碍，造成感染率增加，住院时间延长和生活治疗下降。如果手术操作出血控制措施不当或输血治疗，将显著增加手术急性期的并发症和病死率。因此，《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》[30]主张积极纠正出血性原发疾病、营养指导、均衡膳食和药物干预。根据本学科的临床实践，在无使用禁忌的前提下，术前1周、入院当天、术后第2天各一剂重组人红细胞生成素(EPO，4 000IU)，辅以铁剂治疗，可以刺激围手术期红细胞动员、提高红细胞氧合能力、促进患者早期下床活动。

3.6血栓 高龄髋部骨折患者伤后24h内的深静脉血栓(deep veneous thrombosis,DVT)的发生率为2.6%，而如果将入院时间推延至72h，发生率则剧增至13.3%[31]。不仅如此，即使采用规范的抗凝措施，高龄髋部骨折患者围术期深静脉主干血栓的发生率是择期髋关节置换患者的6～8倍[32]。因此，对于高龄髋部骨折患者，从入院第一时间起即应当进行凝血功能检测和血栓风险评估，权衡血栓/出血风险后尽早给予足量抗凝药物治疗。此外，机械预防措施(如足底静脉泵、间歇性充气加压装置、梯度弹力袜)也获得了强烈推荐(IA级)。而对于血栓极高危患者(如Euro Score评分>6分、CHADS2评分>2分)，笔者建议适当延长抗凝时间或增加抗凝强度。

4 结语

高龄髋部骨折患者围手术期处理的特殊点在于一系列合并的基础疾病，而后者成为了影响手术方案决策和制约术后康复的主要因素。损害控制理念在本文阐述的领域内应当占有相当价值，维持患者内环境稳定后再行确定性手术，最大限度地减低二次打击、凝血障碍、水电解质紊乱等对患者的不可逆性损害，应当贯穿高龄髋部骨折患者的临床治疗的全过程。尽量缩短因全面性术前检查和重复评估所消耗的时间，优化患者入院后的组织转运程序是目前亟待改进的主要环节。

根据笔者的传统治疗体系，符合急诊手术原则的患者，往往集中在相当小比例的、综合风险评估处于低危区间的患者，快速康复在这部分病患群体会有充分体现。但手术时间窗的早晚，并不是决定患者术后病死率高低的唯一因素。不能通过传统的急诊手术或延期手术的角度来衡量医疗质量的高低，延期手术不应当被错误地认为是“延误手术”。而择期手术可能是更为妥当的一个选择，但这个时间窗不建议超过伤后3～5d。手术医生、麻醉医生、专科护士的个体资质水平，对手术结果的影响是微乎其微的，而多学科交叉的MDT团队综合处理能力，将成为决定患者早期甚至远期临床效果的试金石。