经Wiltse入路结合伤椎置钉椎体内植骨治疗无神经症状的胸腰椎骨折疗效观察

罗学勤

目前椎弓根螺钉系统已经成为治疗胸腰椎骨折的“金标准”，传统胸腰椎后路手术方式为椎板骨膜下剥离椎旁肌牵开显露，容易导致椎旁肌损伤及术后腰背部长期疼痛等，增加手术风险，降低术后生活质量。大量文献报道借鉴Wiltse等[1]提出的经多裂肌和最长肌微创入路，减少了椎旁肌损伤，出血少，手术时间短，并取得良好的手术效果，但椎旁肌间隙入路对于传统植骨方式提出新的问题，传统植骨方式需广泛剥离椎旁肌，与椎旁肌间隙入路的微创理念相矛盾。对此，笔者医院2013年3月—2016年8月采用经Wiltse入路结合伤椎置钉椎体内植骨治疗无神经症状的胸腰椎骨折30例，取得良好的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

本组收治胸腰椎骨折患者30例，患者均无脊髓及神经受压的症状及体征，CT及MRI未见明显脊髓神经根受压，均采用经Wiltse入路结合伤椎置钉椎体内植骨治疗。其中男性12例，女性18例；年龄55～72岁，平均65.4 岁。致伤原因：高处坠落伤12例，道路交通伤10例，摔伤8例。受伤至手术时间2～7d，平均2.8d。患者均为新鲜骨折。术前均行胸腰椎正侧位X线、CT及MRI，排除陈旧性骨折。根据AO脊柱骨折分类：A1型12例，A2型10例，A3型4例，B1型4例。骨折节段：单一节段：T116例，T124例，L24例，L42例，L54例；多节段：T12+L16例，T12+L24例。

2 手术方法

均采用全身麻醉，俯卧位，备C型臂X线机。术前均行对抗牵引后手法复位。根据骨折所在节段，行后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织，于棘突旁1.5～2.0cm处切开腰背筋膜，自多裂肌及最长肌间隙进入，钝性分离，显露两侧关节突及横突，以上关节突外缘垂线与横突中线交点为进钉点，确定伤椎及上下椎体椎弓根进钉点，用咬骨钳咬掉进钉点骨皮质。在C型臂X线机透视下，使用带有刻度的椎弓根探测器穿过椎弓根进入伤椎，确定进钉方向及螺钉长度，将钉道攻丝后，将伤椎及上下相邻椎体分别植入椎弓根螺钉，上棒适度加压或撑开使骨折复位。C型臂X线机透视见骨折复位满意后，选取植骨侧的连接棒取下及伤锥的椎弓根钉取出，取髂后上棘骨质制备骨颗粒，将自体骨与同种异体骨颗粒(北京大清)1∶1混合，用庆大霉素水浸泡备用。将植骨漏斗沿伤椎椎弓根钉通道置入伤椎内，术中透视，确定漏斗位于伤椎前柱位置，避免漏斗超过伤椎前缘，然后将制备的骨颗粒自“漏斗”内植入伤椎，植入一定骨量后，边退漏斗边植骨，并不断用植骨棒经漏斗将植入的骨粒压实。术中行C型臂X线机透视，确认伤椎椎体内骨量满意后，视伤锥椎弓根完整情况，再次拧入椎弓根钉植骨漏斗或用骨颗粒填塞钉道，再次上棒连接固定。术中均行3椎5钉或6钉固定。术中再次透视确认伤椎复位情况及螺钉位置。术后2周带腰围下地活动，3个月内避免弯腰，6个月内避免重体力劳动， 8～12个月取出内固定物。

3 随访

术后均获得6～20个月的随访，平均14.0个月。X线或CT评估伤椎融合情况。观察术前及术后1、6、12个月VAS评分、伤椎Cobb角、椎体前后缘高度的改善情况。

4 统计学分析

结 果

本组30例伤后至术时间2～7d，平均2.8d。手术过程顺利，手术时间1.5～4.5h，平均2.5h。出血量80～220mL，平均120mL。术后切口均一期愈合，无感染、发热、伤口渗液等并发症。术后门诊随访6～20个月，平均14.0个月，所有患者术后腰背部疼痛较术前明显减轻，X线及CT示所有伤椎骨性愈合良好，术后伤椎复位满意，末次随访伤椎高度无明显丢失，无伤椎空壳现象发生。所有患者椎弓根螺钉位置良好，无松动、断裂迹象，脊柱融合情况随术后时间延长逐渐完善，骨融合评分平均值分别为2.3、2.6、2.8、3.0 。术后1、12个月VAS评分、后凸Cobb角及伤椎前后缘高度均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6、12个月后凸Cobb角及伤椎前后缘高度比较差异无统计学意义(P>0.05)，疼痛明显缓解，椎体高度无丢失。见表1。典型病例见图1。

表1 患者VAS评分、Cobb角、椎体前后缘高度恢复情况

a b c

图1 患者男性，56岁，高处坠落伤致L2椎体压缩性骨折。a、b.术前及术后X线片;c.行Wiltse间隙入路术中

讨 论

胸腰椎骨折治疗目的在于恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复提供有利条件，目前经后路椎弓根螺钉复位植骨内固定治疗，可以从椎体三柱上进行固定，具有三维复位和短节段固定的优点，成为治疗胸腰椎骨折的主要手术方法[2]。然而传统胸腰椎后路手术入路需广泛剥离椎旁肌而出现术后腰背部疼痛，使许多患者尤其是老年患者难以接受，如何采用更合理的手术方式减少患者的痛苦，缩短治疗时间成为目前临床讨论的课题。

1 椎旁肌间隙入路的优点和可行性

传统后路手术需将通过肌肉的剥离暴露手术区域，对于内侧多裂肌的损伤是完全性的，在剥离过程中切断了椎旁肌与棘突和椎板的腱性连接，术后椎旁肌通过肌肉与骨性组织的瘢痕愈合，降低了椎旁肌的收缩功能；广泛剥离直接损伤了椎旁肌的血供和神经支配，引起肌肉萎缩和瘢痕形成；持续长时间拉钩导致肌肉变性、坏死和术后肌肉萎缩。因此，传统后路手术造成脊柱后方结构尤其是椎旁肌的严重破坏，从而使患者术后出现腰背痛等并发症，增加了患者的恢复时间及痛苦。

随着微创理念越来越多地深入到临床实践中，国内外许多学者对能否通过改善手术入路来完成脊柱骨折的微创治疗进行探索，Wiltse等[3]首次提出经骶棘肌及腰方肌间隙进行脊柱后路手术操作，Wiltse等[1]改良此手术入路，提出经多裂肌及最长肌间隙入路进行极外侧型腰椎间盘突出症的手术治疗，此后国内外大量文献报道了通过此入路进行胸腰椎骨折手术治疗的可行性。

解剖学研究显示腰背部多裂肌和最长肌为人体生理间隙。通过此生理间隙进入，可明显减少椎旁肌的破坏和分离，并且避免剥离椎旁肌时对血管束的破坏，减少术中出血，缩短手术时间，降低手术风险。与传统入路相比，完整保留了椎旁肌肉组织，对减轻术后腰背肌疼痛有很好的作用，且由于脊柱后方结构完整性未遭破坏，可早期下地活动进行功能锻炼，对老年患者而言，避免长期卧床并发症的发生。

2 植骨融合的问题

植骨融合是胸腰椎骨折手术治疗的重要组成部分，椎弓根螺钉内固定系统仅在骨折早期起固定作用，支撑作用时间短暂，长期稳定性主要依赖椎体本身生物力学性能的重建，否则随着脊柱活动度的增加，产生应力集中，导致内固定物疲劳，从而出现螺钉松动和断裂，致手术失败，因此植骨融合是手术成功与否的重要保证。目前临床上采用较多的是伤椎相邻节段侧后方植骨和(或)椎板间植骨，只是起到脊柱后柱的张力带作用，对前柱和中柱的负重稳定作用有限。椎体压缩骨折是松质骨压缩，压缩的骨小梁不能恢复到原来的空隙，形成“蛋壳样”椎体，椎体内空隙由纤维组织填充，这些纤维组织起不到轴向支撑作用[4]，术后随时间延长，活动及负荷增加，可能会造成内固定失败，再次出现后凸畸形甚至神经症状。文献报道[5]，在维持脊柱稳定性的作用中，前中柱起到了80%的作用，因此恢复前中柱的稳定性是防止术后内固定失败的重要措施，经椎弓根椎体内植骨能很好的解决此类问题，已有文献报道[6]论述此种植骨方式在胸腰椎骨折手术中的优越性。

传统植骨方式需广泛剥离椎旁肌并处理骨床，增加了创伤及脊柱后方结构的破坏，进一步影响到脊柱的稳定性，同时由于椎旁肌损伤严重，易出现术后腰背肌肉僵硬、疼痛等症状，这与椎旁间隙入路的“微创”理念相矛盾。本组病例采用特制植骨漏斗经椎弓根向椎体内植骨，很好地解决了椎旁间隙人路中“植骨难”的问题。通过临床实践，笔者认为其优势：(1)通过“漏斗”经椎弓根向椎体内植骨，避免了椎旁肌的过度剥离及骨床制备过程中对其止点的破坏，既达到了脊柱骨折手术的植骨要求，又符合椎旁间隙入路的“微创”理念；(2)“漏斗植骨”操作简单、可靠，C型臂X线机透视可监测漏斗口位于伤椎前中柱，足量的骨粒填充增强伤椎前中柱的支撑作用，植骨融合率明显提高；(3)通过“植骨漏斗”建立的通道向椎体内植骨，植骨时“边植边退”，减少了伤椎出血，颗粒骨的弥散度低，进入椎管的可能性小，本组病例中无一例出现术后神经症状，操作过程更安全；(4)伤椎恢复有效高度及强度，更好地紧张后纵韧带，减轻内固定的应力集中于上下椎弓根之间，减轻椎弓根螺钉系统的负荷，降低内固定物发生应力疲劳、断钉、断棒的发生；(5)避免“蛋壳效应”的发生，防止术后椎体复位高度的丢失；(6)椎体内植骨可使伤椎的终板尽可能复位，减少椎间盘陷入椎体内，防止后期出现椎间隙狭窄，引起相邻节段的退变；(7)通过钉道内骨质的填充，增强“钉-骨界面”的强度，使伤椎置钉更可靠。

本组病例采用经Wiltse入路结合伤椎置钉椎体内植骨治疗无神经症状的胸腰椎骨折，术后随访6～20个月，平均14.0个月，患者均获得良好的脊柱融合，无一例出现椎弓根螺钉系统松动、断裂现象。术后8～12个月行内固定物取出手术，内固定物取出术后6个月椎体高度较取出前无明显丢失情况，患者腰部活动无明显受限。

综上所述，经Wiltse入路结合伤椎置钉椎体内植骨治疗无神经症状的胸腰椎骨折，手术更加符合微创理念，术后并发症少，可作为治疗无神经症状的胸腰椎骨折的一种手术方式。