微创环扎辅助髓内钉固定治疗长斜形股骨转子下骨折临床疗效观察

李国臣，郑联合，张弘韬，潘 健，任甲辉，韩 超

目前，临床上治疗股骨转子下骨折的首选方式为手术治疗，常用手术方式为内固定复位治疗[1]，分析大量病例资料可知，因股骨转子下骨折的解剖和生理特点，其通过单纯的闭合内固定通常不会使患者获得较好的复位，从而导致骨折愈合不良以及内固定失败等并发症，严重影响患者健康和预后情况[2-3]，故寻找安全有效的手术方案提高股骨转子下骨折患者复位率和降低其并发症是目前临床的研究热点。随着医学技术的不断进步和发展，有学者[4-5]提出在单纯内固定的治疗上予以微创环扎进行辅助治疗其临床效果更显著，但目前尚未有明确报道。本文通过回顾性分析94例长斜形股骨转子下骨折患者的临床及随访资料，旨在探讨微创环扎辅助髓内钉固定治疗长斜形股骨转子下骨折的临床价值。

临床资料

1 一般资料

2014年5月—2017年12月空军军医大学第二附属医院骨科收治股骨转子下骨折患者94例，均为长斜形骨折，且均在完善准备后予以相应手术治疗。其中男性58例，女性36例；年龄26～68岁，平均43.6岁。致伤原因：道路交通伤64例，摔伤18例，高处坠落伤12例。所有患者均为单肢骨折，其中左侧52例， 右侧42例。根据Seinsheime分型标准[6]：Ⅱb型8例，Ⅱc型46例，Ⅲa型16例，Ⅲb型24例。纳入标准：(1)所有患者均符合2002年WHO中股骨转子下骨折明确诊断标准[7]；(2)所有诊断均为长斜形骨折且均含有手术指征；(3)本研究经医院伦理委员会批准(批号ZORG0003571)；(4)患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有原发性心、肺、肝肾等器官疾病者；(2)除股骨转子下骨折外存在其他部位骨折和存在恶性肿瘤者；(3)存在手术禁忌证者；(4)临床及随访资料不完整者。

2 治疗方法

回顾性分析纳入本研究的94例长斜形股骨转子下骨折患者的临床及随访资料，根据手术方案分为常规组44例和微创组50例，常规组患者在常规临床基础治疗上予单纯髓内钉固定术治疗，微创组患者在常规组治疗基础上采用微创环扎进行辅助治疗。常规组：单纯髓内钉固定术，所有患者硬膜外麻醉或静吸复合全身麻醉，均取仰卧位，术中采用胫骨结节牵引，利用小腿的重力来维持骨折复位。对闭合复位不满意者术中使用斯氏针撬拨、推顶进行复位，复位失败者行有限切开钳夹辅助复位。在C型臂X线机透视下经大转子顶置入导针。当确认导针位于股骨近端髓腔中央后，用动力扩髓钻沿导针扩大股骨近端和远端髓腔，然后置入股骨髓内钉主钉，最后依次锁定近端和远端髓内钉。微创组：术前X线透视根据骨折线确定切开范围，扩髓前通过钢丝穿套器或钢丝环扎钳微创置入钢丝或钛缆进行环扎复位固定。后续的单纯髓内钉固定术同常规组。所有患者入院即行胫骨结节持续骨牵引(屈髋屈膝外展位，牵引重量为体重的1/8)，充分松弛大腿肌肉、复位骨折，并可利用软组织铰链来维持骨折断端对位，以利于术中骨折复位，且所有患者术前均采用低分子肝素钠抗凝治疗。治疗结束后两组患者均需进行手术情况、临床疗效和并发症发生情况的评定和记录。

3 观察指标

根据患者资料中的评定和记录结果，比较两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合所需时间、并发症发生情况及术后3个月时骨折愈合率、疼痛情况和髋关节功能。疼痛状况采用VAS评分[8]进行评价，该评分系统总分为10分，得分越高表明患者疼痛越严重。髋关节功能参照改良的Merled’Aubigne评分标准[9]可根据疼痛、运动幅度、步行3方面评价，3项相加17～18 分为优，13～16 分为良，9～12 分为可，8 分或以下为差，得分越高表明其髋关节功能恢复越好。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者一般临床资料比较

两组患者在性别、年龄、骨折部位及骨折分型以及致伤原因等一般临床资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2 两组患者手术情况比较

微创组患者手术时间和术中出血量均大于常规组，两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)；且微创组患者骨折愈合时间显著少于常规组(P<0.05)。见表2。

3 两组患者间骨折愈合率和疼痛状况比较

微创组患者骨折愈合率(84.0%)显著高于常规组(54.6%)，且治疗后两组患者疼痛状况均较治疗前明显改善，但微创组患者改善程度显著大于常规组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组患者髋关节功能比较

两组患者术后髋关节恢复优良率(90.9%vs. 98.0%)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

5 两组患者并发症情况

所有患者术后均未发生切口感染、内固定物断裂及继发股骨干、大转子骨折等，其中常规组患者中有2例出现骨折愈合延长，但其他均无变化，且该情况未采取任何措施后好转。

典型病例见图1。

表2 两组患者手术情况比较

表3 两组患者骨折愈合率和疼痛状况比较

与治疗前比较：*P<0.05

表4 两组患者髋关节功能比较[n(%)]

a b c d

图1 患者男性，48岁，交通事故致右侧下肢骨骨折2h入院。a.术前X线片示右下肢骨骨皮质不连续；b.术前CT；c. 术后正位X线片；d.术后侧位X线片

讨 论

近年来，随着交通的逐渐发达以及老龄化结构的加重，我国骨折患者不断增多，导致临床骨科手术率也呈逐渐上升趋势。根据骨折部位、骨折形状等可有多种骨折表现类型，其中股骨转子下骨折为临床骨科较为常见的一种骨折类型，其发生率在临床骨折中约占25%[10-11]。分析相关解剖学知识可知该骨折主要发生在股骨小转子到峡部的股骨近端区域，好发于青年男性和老年患者，主要病因分别为高能量损伤和低能量损伤所造成的骨质疏松[12-13]。目前，临床上对于长斜形股骨转子下骨折的首选治疗方案为相应手术治疗，但随着应用时间的延长，有部分患者出现愈合不良的情况，严重者甚至还可导致患者致残，严重危及患者生活质量，故寻找安全有效的手术方案是改善患者预后的重点[14-15]。

本组研究结果显示，在髓内钉固定上采用微创环扎进行辅助治疗的长斜形股骨转子下骨折患者与单纯采用髓内钉固定治疗的患者相比较，前者手术时间和术中出血量均多于后者，两组比较差异无统计学意义，且两组患者其术后髋关节功能恢复情况也未见差异，但前者治疗的患者其骨折愈合率显著高于后者，而术后的疼痛状况也较后者改善明显。由此可见，在髓内钉固定治疗上采用微创环扎进行辅助治疗治疗长斜形股骨转子下骨折更具有临床价值。根据以往临床研究[16]，髓内钉内固定多采取闭合穿钉方式，该方式可一定程度上保护患者骨折端肌肉组织的血供，且具有力臂短、弯矩小、抗旋转能力强等特点，使股骨内、外侧均匀地分担了载荷，进一步改善骨头与内固定的整体稳定性，在目前临床上应用较为广泛[17]。但随着其应用时间的延长，有学者发现，在髓内钉内固治疗的患者中，治疗结束后，当松掉手术过程中用来辅助复位的钳夹等工具后，骨折块可再次发生移位，严重影响骨折的愈合情况，进一步降低了骨折愈合率。而本组研究显示，采用单纯的髓内钉内固定治疗患者其骨折愈合率显著降低，符合既往研究结果[18]。而采取微创环扎进行辅助治疗的患者其在治疗过程中可联合内固定共同分担力的负荷，使其力学更具有稳定性，从而加大复位可能而提高骨折愈合率[19]。且在该手术治疗过程中，术前对下肢进行一定的牵引以纠正骨折部位的短缩畸形，为术中复位骨折部位奠定基础，而在C型臂X线机的辅助下确定复位骨折端牵引成功时将大腿外侧进行切开，利用C 型钢丝导向器导入直径 1.0mm 的钢丝，拉紧钢丝。通过C型臂X线机明确骨折端对位对线良好后，取患处长约4cm切口，用手触及大转子尖，在大转子尖稍前外侧插入1枚导针入髓腔，采用相关辅助工具进行固定并明确骨折端位线良好。采用相同方法对周围进行固定，再次通过C型臂X线机明确复位固定良好后再次拉紧钢丝结，剪除多余钢丝结，顶压于骨质。而在此操作过程中，钢丝环扎过程中局部剥离组织较少，且环扎的横向走向平行于股深动脉，对血供具有较小的影响，而患者良好的血液供应环境和复位的稳定性更利于骨折恢复和降低并发症的发生[20]，且在采用微创环扎治疗中，微创环扎的使用对骨折端骨膜等供血可进行一定程度地保留，而箍扎效应可避免隐匿骨折的移位，并恢复破裂段髓腔的完整性，增加髓内钉在骨髓腔内的有效接触面积，减轻主钉和锁钉的应力负荷，提高骨折固定的稳定性。而本组研究显示采用该两种方案治疗的患者均未出现明显严重的不良反应。由此提示，采用微创环扎辅助髓内钉内固定治疗长斜形股骨转子下骨折患者具有一定的安全性，值得临床推广使用。

综上所述，微创环扎辅助髓内钉内固定方案可显著提高长斜形股骨转子下骨折患者其骨折愈合率和改善其疼痛情况，且具有一定的安全性，值得作为临床上治疗长斜形股骨转子下骨折患者的首选手术方案。但本组研究所选样本含量过少及研究时间过短，对于该手术的远期预后尚未明确，可加大样本含量和延长研究时间进一步深入研究。