SuperPath与Moore入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折早期疗效比较

韩晓飞，孙振中，顾三军，宋 升，殷渠东，刘学光，李海峰

传统的髋关节置换治疗老年股骨颈骨折一般采用后外侧入路，术中需切断外旋肌群，术后易发生髋关节脱位。SuperPath微创全髋关节置换是在此基础上改良而来，经臀小肌和梨状肌间隙,手术操作过程中不需进行髋关节脱位，能够保留梨状肌和外旋肌群的完整性。本文旨在观察微创SuperPath与Moore入路全髋置换术治疗股骨颈骨折的早期疗效及技术差异，为临床治疗此类患者提供参考。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2016年8月—2017年2月无锡市第九人民医院(无锡市骨科医院)收治的48例老年股骨颈骨折患者，均行全髋关节置换术，其中男性23例，女性25例；年龄65～75岁，平均70.2岁。所有患者术前均完善骨盆正位、患髋正侧位X线片，患髋CT平扫+三维重建。SuperPath组为SuperPath入路髋关节置换术治疗的22例患者，Moore组为同期采用Moore入路髋关节置换术的26例患者。

2 治疗方法

2.1术前准备 (1)术前完善血常规、肝肾糖脂等实验室检查，确定有无贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱；(2)术前完善骨盆正位、患侧髋关节正侧位X线片，仔细进行模板测量，初步确定髋关节旋转中心、偏距、髋臼和股骨假体大小、颈长和截骨位置。行CT平扫+三维重建以明确大小粗隆是否存在劈裂或骨缺损；(3)术前均行双下肢动、静脉彩超以及凝血机制过筛检查以便排除下肢深静脉血栓。

2.2治疗方法

SuperPath组：本组患者均由同一组医生完成，取健侧卧位，前方支撑髂前上棘、后方支撑髂后上棘，患髋屈曲45°、患肢内旋10°～15°，确保侧卧位无前俯后仰，切口为股骨纵轴通过大粗隆尖端的延长线，自大粗隆尖端向近端切口6～8cm，切开臀肌筋膜、钝性分离臀大肌，显露深层臀中肌，并向前方拉开，于臀小肌、梨状肌间隙进入，暴露关节囊并打开，放置拉钩清晰显露股骨头颈、清理关节唇盂，屈伸活动明确股骨颈前倾角、股骨颈长轴。找到转子窝，髓腔钻开口、明确髓腔走行，钝头探杆检查有无穿出，髓腔钻逐号扩髓，探知髓腔粗度，初步判断股骨假体型号。髓腔锉逐级扩髓，髓腔锉置入合适后沿髓腔锉顶端截骨，取出股骨头测量大小。清理髋臼、切除盂唇，清晰显露髋臼并安装髋臼导向器、建立髓腔磨锉通道，逐号磨锉髋臼至合适大小，安装髋臼试模，透视示：髋臼位置，大小合适，安装髋臼假体及内村，安装股骨头及股骨颈试模，复位活动髋关节无明显脱位发生。拆除试模，置入股骨假体和股骨头，再次复位，活动髋关节无脱位发生。

Moore组：取患髋后外侧切口，切开皮肤，阔筋膜，臀中肌前半及部分股外侧肌，暴露关节囊，切开，术中行股骨头取出术，拉钩暴露髋臼，彻底清理髋臼内及周围软组织，髋臼锉逐号打磨至合适大小，用试模示大小合适，安装大小合适髋臼杯打入臼杯，置入内衬。于小粗隆上1横指处截骨，内收外旋大腿，拉钩暴露股骨近端，开槽后扩髓至合适大小后，依次用髓腔打磨至满意后，置入股骨头颈试模，复位，见关节活动度良好，双下肢等长。取出试模后打入假体柄及股骨头，复位关节，术后放置负压引流管。

2.3术后处理 两组患者术后常规予以预防感染治疗，住院期间予以低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓并定期监测血凝，出院后口服阿司匹林肠溶片至术后1个月。SuperPath组：术后第1天指导患者进行股四头肌等长收缩；第2天抬高床头，患者半卧位，做轻柔的髋关节屈伸动作，但注意屈髋<45°,以增加股四头肌功能和腿部力量,也可以扶双拐在床边练习站立；第3天,协助患者扶助行器练习行走。Moore组患者术后第2天拔出引流管后，扶助行器下地活动。本组48例患者术后1周均可在助行器辅助下活动，术后6周左右可放弃助行器自行活动。记录两组患者手术切口长度、手术时间、住院天数及并发症发生情况。术后定期摄骨盆、患髋关节正侧位X线片，测量髋关节假体髋臼外展角、前倾角，并评价是否存在假体松动等迹象。采用VAS、Harris评分评价髋关节功能。

3 统计学方法

结 果

两组患者均无死亡病例发生，安全度过围手术期，经医学伦理委员会审批同意后由同一组医生操作完成且获得随访。两组患者术中出血量无显著差异，但SuperPath组患者手术切口长度及住院天数明显少于Moore组，差异有统计学意义(P<0．05)；末次随访时两组髋臼前倾角和外展角比较差异均无统计学意义(P>0．05)。见表1。术后SuperPath组1例患者(4.5%)出现手术切口延迟愈合，经伤口换药后治愈。Moore组2例(7.7%)出现下肢深静脉血栓形成，无肺栓塞发生，行抗凝非手术治疗后消退；1例患者(3.8%)术后出现肺部感染予以积极抗感染治疗后好转。两组患者均未出现假体周围骨折、脱位等并发症。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.70，P>0.05)。术后两组疼痛均有效缓解,VAS评分较术前明显下降(P<0．05)，术后各时间点SuperPath组VAS评分均低于Moore组，术后第1天和第1周时比较差异有统计学意义(P<0．05)，1个月和6个月比较差异无统计学意义(P>0．05)。见表2。本组患者均采用多模式镇痛、预防性镇痛、个性化镇痛，术前：炎症、疼痛、焦虑、睡眠四联一体管理抗炎镇痛抗焦虑镇静。预防性镇痛：塞来昔布；镇静催眠：安定、思诺思；抗焦虑：奥氮平。Moore组患者Harris评分均显著优于术前，差异有统计学意义(P<0．05)；SuperPath组术后第3天及1个月Harris评分指标均显著优于Moore组，差异有统计学意义(P<0．05)；末次随访差异无统计学意义(P>0．05)。见表3。典型病例见图1。

表1 两组患者手术切口长度、术中出血、住院时间、髋臼前倾角和外展角对比较

表2 两组患者手术前后VAS评分比较

表3 两组患者手术前后Harris评分比较

a b c d

图1 患者女性，71岁，因跌倒致左髋部疼痛伴活动受限3h入院，入院后2d行微创SuperPath入路全髋关节置换。a.术前X线片；b.术中X线片；c.术后1个月X线片；d.术后6个月X线片

讨 论

随着人口老龄化，股骨颈骨折已经成为严重的老年人疾患，为减少软组织损伤，微创已经成为关节外科医生研究的热点。Moore入路术中需要切断大部分外旋肌群，这种损伤肌肉软组织或关节稳定性的方案不符合微创理念并且术后容易出现脱位[1-3]。微创不单纯是减小手术切口．而是对肌肉软组织不造成明显损伤，保留髋关节稳定性，加快术后髋关节功能恢复。美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心Chow等[4]结合股骨侧(SuperCap)技术和Path技术的优点于2011年首先提出SuperPath技术并应用于临床。

SuperPath是两种成功入路的融合[5-6]。SuperCap处理类似髓内钉固定，此技术利用臀小肌和梨状肌间隙分离，经关节囊上方进入髋关节，从而最大程度地保护软组织。髋臼侧(Path)类似关节镜经皮建立辅助通道，仅需分离臀大肌，髋臼锉和假体通过辅助通道进入，髋臼视野显露良好，可全程可视化操作，术中根据病情需要延长后外侧切口相对安全简单。SuperPath入路和Moore入路的操作细节对比主要包括：(1)体位摆放：均严格要求将骨盆与水平面垂直，SuperPath入路需要适当将患者向前靠，以便术中髋关节内收；(2)髋关节显露：SuperPath入路切口更加靠近头端，沿着肌纤维方向切开臀大肌，从关节囊上方进入，不切开后方的关节囊；传统后外侧入路需要切开梨状肌和外旋肌群的止点，切开后方关节囊；(3)股骨侧磨锉：后外侧入路需要将髋关节向后方脱位，下肢内收内旋屈膝位，使用拉钩暴露股骨头与颈两侧；SuperPath入路无需将髋关节向后方脱位，下肢处于轻度内收自然体位，大粗隆正对切口上方，从梨状窝进入磨锉髓腔；(4)股骨头截骨：SuperPath入路是在股骨头完整的情况下进行扩髓和髓腔成形后截骨，这与Moore手术顺序相反；(5)股骨前倾角控制：后外侧入路需屈膝90°，髋关节内旋致足底朝上，以髓腔手柄与小腿夹角判断前倾角；而SuperPath入路只需屈膝90°；(6)缝合后外侧结构：Moore入路需要缝合关节囊、梨状肌至臀中肌后缘，SuperPath通常只需缝合关节囊；(7)SuperPath入路一般使用颈柄组配式假体，这有利于假体安装和偏心距的调节。然而，颈柄组配式假体存在增加组配界面磨损和腐蚀的风险。笔者认为，如果使用一体式假体进行SuperPath入路髋关节置换，易导致下肢长度或偏心距重建不足。

SuperPath入路和传统后外侧入路的解剖标志一致，保留了标准后侧入路的所有优点[7]。与传统入路相比，该入路中无神经血管界面，术中不易损伤血管神经，减少术中失血。本研究中，两组患者术中出血量无显著差异，术中除打磨髋臼和扩髓基本无明显出血，大多数患者无需术后输血。但SuperPath组患者手术切口长度及住院天数明显短于Moore组，差异有统计学意义(P<0．05)。手术切口长短不是微创与否的标志，缩短手术切口长度也不是微创的本意。SuperPath入路解剖层次简单，经臀小肌和梨状肌间隙进行手术，保留了外旋肌群的完整性有利于早期功能康复。SuperPath全髋置换术不仅切口小 ，而且不用切断肌肉或肌腱，可以完整保留髋周肌肉和关节囊，实现真正意义上的微创[8-9]。

经两种手术入路行髋关节置换术后均可有效缓解患者疼痛，术后第1天和第1周时SuperPath组VAS评分均低于Moore组，差异有统计学意义(P<0．05)，可能与SuperPath入路不切断外旋肌群，且患者体位为生理体位，不需要极度内收、内旋、屈曲有关。SuperPath入路关节置换是在髋关节生理状态下进行手术操作，无需像Moore入路将髋关节脱位后极度内收、外旋和过伸，避免了血管扭曲，进而降低了术后血栓形成风险[10-11]。本研究中，SuperPath组术后未出现下肢深静脉血栓形成，而Moore组2例发生该并发症。SuperPath组1例患者出现伤口红肿渗出，考虑与患者有糖尿病既往血糖控制不佳、全身营养状况较差有关，予以积极预防感染、降糖及营养支持治疗后愈合。目前观点认为，早期下床活动可明显减少下肢深静脉血栓形成和坠积性肺炎的风险，减少患者术后并发症发生率。本研究SuperPath组患者平均住院天数(7.77±1.23)d明显短于Moore组(8.96±1.18)d，SuperPath组患者术后早期积极有效的功能锻炼 ，明显缩短了卧床时间和住院天数，从而有效地降低护理成本和经济负担。

Innmann等[12]认为微创髋关节置换术因手术视野小，解剖标志不清楚，从而导致安装假体难度加大或增加神经损伤风险。SuperPath入路手术全程都在直视下进行操作，特殊的手术器械可以良好地暴露手术视野。本研究中两组患者术后均无血管神经损伤等严重并发症 ，说明SuperPath入路安全有效。本研究术后定期摄骨盆、患髋关节正侧位X线片，测量髋关节假体髋臼外展角、前倾角，均无假体松动等迹象。Harris评分评价髋关节功能良好。微创SuperPath入路只要应用得当对于假体安放影响不大，并且该入路和传统后外侧入路的解剖标志一致，保留了标准后外侧入路的所有优点，因而很容易转换成标准后外侧入路。

综上所述，SuperPath入路全髋关节置换为肌肉间隙入路，不损伤肌肉、血管和神经，假体位置安放准确率高，术中出血少，术后疼痛缓解，符合快速康复理念，值得临床推广。但由于本研究随访时间较短、纳入病例较少，长期疗效还有待进一步随访。