颅底颈静脉孔区骨性测量的应用解剖

李玉泉 刘 镇# 叶 文 代飞虎 徐领领 王玉海 纪荣明□ 杨向群△

(1 第二军医大学人体解剖学教研室， 上海 200433, 2 解放军第101医院神经外科， 无锡 214000)

颅底尤其是颅后窝位置深,结构致密。颅中窝和颅后窝交界区(即颞骨岩部区域)的颅底骨折后,骨碎片极易压迫后4组脑神经,即舌咽、迷走、副和舌下神经而造成神经损伤。颈静脉孔区的肿瘤、感染也易导致上述神经损伤,造成患者无法吞咽、说话,给患者的生活造成极大的痛苦。最好的解决办法就是取出压迫这些神经的骨片或肿块,以使神经得到松解[1-2]。目前,随着CT和MRI的应用可明确相关区域的疾病诊断[3-5],但由于颅底解剖关系复杂,且颅后窝手术入路对颈内静脉、颈内动脉及诸脑神经的损伤风险极大,目前多采用保守治疗方式[6]。在颅底手术入路中,从颅外至颅内的操作过程中,开凿骨窗的部位和骨窗周边的结构是手术入路中的关键。颈静脉孔区是颅后窝内外侧的薄弱区,颈静脉孔的顶是一层菲薄的骨片,有的顶部无骨片,仅为一层硬膜与颈静脉球相隔,颅后窝的占位性病变(特别是肿瘤)可随颈静脉孔区至颅底外面,因此颈静脉孔区是颅后窝病变好发部位之一。但此区一些重要的骨性测量数据仍显不足[7-10],本研究通过对100例颅底特别是颅后窝区域各重要解剖结构数据的测量,为今后开展此类手术及颅底外科重建提供相关的解剖学基础,同时也增加国人体质资料。

1 材料和方法

2 结果

2.1 颈静脉孔的大小和解剖结构特点

颈静脉孔的前后径、内外径及颈静脉窝的深度的测量数据详见表1,结果显示,左、右两侧颈静脉孔的内外径之间的差异无统计学意义。颈静脉孔前后径左侧明显小于右侧,两者之间差异有统计学意义(P<0.01)。右侧颈静脉窝深度较左侧更深,差异有统计学意义(P<0.01)。

通过观察和数据处理、比较显示,两侧静脉孔有骨间桥占46%,其中14%为连续型骨间桥,其余32%为非连续型骨间桥；颈静脉孔内外径右侧比左侧大者占60%,左侧比右侧大者为39%；两侧内外径相同的仅为1例,占1%。颈静脉孔前后径右侧比左侧大者占69%,左侧比右侧大者为31%。左侧颈静脉窝有顶者为48%,无顶者为52%；右侧颈静脉窝有顶者为56%,无顶者为44%。

图1 颅底内面观。A： 颈静脉孔； B： 舌下神经管内口；C： 内耳门； D： 枕内隆凸； E： 乙状窦沟； F： 颈动脉管内口.

图2 颅底外面观。A： 颈静脉窝； B： 茎突根部； C： 乳突； D： 颈动脉管外口； E： 舌下神经管外口. aa′： 连线为枕髁的长度； bb′： 连线为枕髁最宽处宽度.

Fig 1 Internal aspect of the skull base. A： Jugular foramen; B： Internal aperture of hypoglossal canal; C： Internal acoustic pore; D： Internal occipital protuberance; E： Sigmoid sulcus; F： Internal aperture of carotid canal.

Fig 2 External aspect of the skull base. A： Jugular fossa; B： Root of styloid process; C： Mastoid process; D： External aperture of carotid canal; E： External aperture of hypoglossal canal. aa′： The length of the condyle to the occipital condyle; bb′： The width of the occipital condyle at its widest point

2.2 颈静脉孔与邻近结构的解剖关系

从颅底外面观察,颈静脉孔的前方为颈动脉管外口、后外方为颞骨的乳突、外侧为茎突,茎突根部的后外方有茎乳孔。颈静脉孔与乳突尖、茎突根部、茎乳孔、颈动脉管外口后缘的距离见表1。结果显示,颈静脉孔的外侧缘至茎突根部、茎乳孔的距离,左侧均大于右侧,差异具有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。

从颅底内面观察,内耳门位于颈静脉孔的前上方,舌下神经管内口位于其内侧,颈静脉孔与内耳门和舌下神经管之间的解剖关系各组数据中仅左侧颈静脉孔内侧缘至舌下神经管内口外侧缘的距离明显小于右侧,差异有统计学意义(P<0.05),其余左、右两侧之间差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。

2.3 枕髁与周围结构的解剖关系

枕髁位于颅底外面、颈静脉孔内侧、枕骨大孔前外方,为一呈肾形突起。髁后端外侧常有导静脉孔。测量了枕髁的前后径、中点处宽度、枕髁中点外侧缘与舌下神经管外口的距离、髁中点内侧缘与舌下神经管内口下缘的距离、枕髁前端与舌下神经管外口前缘距离、枕髁后端与舌下神经管外口后缘距离,具体数据见表2。结果显示,枕髁前端与舌下神经管外口前缘的距离左侧明显大于右侧,差异有统计学意义(P<0.01),而枕髁后端与舌下神经管外口后缘的距离左侧明显小于右侧,差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 颈静脉孔大小及其与邻近结构的距离

*P<0.05,**P<0.01vsleft

表2 枕髁大小及其与周围结构的距离

*P<0.05,**P<0.01vsleft

3 讨论

颅后窝由于其位置深,结构致密,各结构之间的解剖关系复杂,因此颅后窝区域手术一直是临床上难以突破的禁区。在颅底外面可见颞骨岩部的后外侧有颈动脉管外口。颈动脉管外口的后外侧有颈静脉窝,窝的内侧有颈静脉孔。颈静脉孔前部通过的结构有岩下窦、咽升动脉的脑膜支；中部通过的结构有舌咽神经、迷走神经和副神经；后部有颈内静脉、枕动脉的脑膜支、迷走神经的脑膜支及淋巴管通过。因此,颈静脉孔区因其位置深在、范围狭小、结构重要且解剖关系复杂,使手术切除位于此区域的肿瘤成为禁区中的禁区。本研究重点讨论颈静脉孔区。

3.1 颈静脉孔区的解剖学特点

颈静脉孔是位于侧颅底的枕、颞骨之间的较大的不规则裂隙,外形和大小变异较大。其内有后组脑神经和颈内静脉穿行。颈静脉孔内存在颞骨和枕骨向孔内突出的颈静脉内突,分别称为颞突和枕突,部分融合形成骨桥。通过比较100例左右两侧颈静脉孔的相关数据显示,有46%的颈静脉有孔骨间桥,其中14%为连续型骨桥,其余32%为非连续型骨桥,这一数据与以前的研究有些出入[11],可能与种族差异及标本量有关。骨桥在影像学检查中具有一定的意义,骨桥增生可压迫舌咽神经导致舌咽神经痛等症状。本研究结果还显示左侧颈静脉孔的前后径明显小于右侧,与王凤林等[12]的研究结果一致,而与陈光贵等[13]的研究结果差异很大,这可能主要是因为标本数量的差异所导致的,王凤林等[12]测量了120具颅骨,而陈光贵等仅测量了20具。此外左侧颈静脉孔内侧缘至舌下神经管内口外侧缘的距离明显小于右侧而左侧颈静脉孔外侧缘距茎乳孔及茎突根部的距离则明显大于右侧,因此在进行左、右侧手术时要注意此点。颈静脉窝容纳颈静脉上球,左、右侧颈静脉窝深度有差异,此外右侧颈静脉窝有顶者为56%,无顶者为44%；左侧颈静脉窝有顶者为48%,无顶者为52%。关于静脉窝无顶者比例,各作者报道差别较大,这可能与标本处理过程中,有些菲薄的壁被破坏有关。总之,颈静脉窝无顶者其颈静脉球的顶部直接与颅底的硬膜相邻,在手术中应该特别注意避免损伤硬脑膜而造成更大的伤害。

3.2 颈静脉孔区应用解剖学要点

颈静脉孔位于茎突的前内侧,其外侧缘距茎突根部约5.0mm。茎突位于颞骨鼓部的后下方,为许多肌和韧带的起点,邻近有后4对脑神经等重要结构。茎突根部与乳突尖相距约18mm；与外耳门下缘中点相距约9.0mm；与关节结节外缘相距约30mm。因此在处理颈静脉孔颅外部分肿瘤和创伤时可以参照这些数据以防损伤后4对脑神经。颈动脉管外口在颈静脉孔之前,左右两侧颈静脉孔前缘距颈动脉管外口后缘的距离均约为3.6mm,因此在进行颈静脉孔前缘相关手术时要避免损伤颈内动脉颈静脉孔区的肿瘤可出现在孔的外侧或内侧,也可沿颈静脉壁的外侧或内侧自颅后窝经孔延伸至颅底的外面。神经外科根据肿瘤与颈静脉的位置关系,其手术入路常可分为外侧或远外侧入路和内侧入路[14]。

3.2.1 远外侧入路 皮肤切口： 自枕外隆凸水平向耳后横行切开,再沿耳郭纵行切至乳突尖,将皮片翻向内下方。再依次经过皮下组织、斜方肌、胸锁乳突肌(注意保护胸锁乳突肌后缘的枕小神经)、夹肌、半棘肌、头上斜肌。注意事项： 切除寰椎横突时防止伤及椎动脉,磨除颈静脉孔外侧部的颅底骨质时注意不能太深以免进入中耳腔底和伤及面神经。如肿瘤沿颈内静脉球体外侧延伸至颈静脉孔的外侧,可将孔外侧与乳突间骨质磨除。在磨除骨质的过程中自颈静脉孔外侧向外左侧约7mm、右侧约6mm处有从茎乳孔出颅的面神经,此时距乳突尖的距离左、右均约为16mm,此处要防止伤及面神经和鼓索。

3.2.2 内侧入路 皮肤切口： 至颅底同远外侧入路。如果肿瘤贴颈静脉内侧自颅底向颅外延伸,为切除肿瘤需要,可磨除颈静脉内侧枕髁的后部。根据本研究所测量结果,建议骨窗磨凿的安全界限： 可磨除枕髁前半部不超过11mm；枕髁磨除的厚度左侧不超过10mm,以防在磨除枕髁时伤及横过髁中部深面的舌下神经。

3.2.3 其他 颈静脉孔前缘或前上缘的肿瘤,可采用经口至咽磨开枕骨基底部的咽结节达颅后窝,向外下方可磨除舌下神经管内口上方的颈静脉结节,结节的后外侧即为颈静脉窝的前上部。颈静脉结节的顶部距舌下神经管内口上方的距离左侧为(8.99±1.79) mm,右侧为(8.50±1.56) mm；此距离即为颈静脉结节可磨除的厚度,此时可防止伤及横过结节深部的舌下神经。