新旧双起搏器并存起搏心电图1例

吕英 孙华群

作者单位：843000 新疆阿克苏地区第一人民医院心功能科（吕英）；浙江省人民医院心功能科（孙华群）

患者女性，66岁，因“心慌、胸闷、气短反复发作6个月，加重1周”于2017-12-13收入新疆阿克苏地区第一人民医院心内科。患者1992年于外院行心室单腔起搏器植入手术，2005年更换起搏器，2015年再次植入心室单腔起搏器。体温36.1℃，脉搏60次/min，呼吸21次/min，血压120/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），24h动态心电图检查显示全程为心房颤动，RR间期绝对不规则，当RR间期为1000ms时,可见宽大畸形QRS-T波群，不定期频繁出现，连续出现1～3次不等。Ⅰ、aVL宽QRS波群呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Rs型，其前可见双脉冲信号，双脉冲间距不固定（60～300ms不等），其中前一脉冲后未见波形跟随，两脉冲分别以65次/min、60次/min的频率发放（截取片段见图1）。当自身顺传窄QRS波群出现时，未见起搏信号发放。动态心电图诊断：（1）心房颤动；（2）提示新旧双单腔起搏器植入，工作方式VVI，感知功能正常，其中一侧起搏器起搏功能不良。建议患者作X线胸片检查（图2）。

讨论 该心电图双脉冲现象应考虑以下几种可能：（1）单心室起搏伴心室阈值自动管理功能[1]：心电图出现的第2个脉冲为备用脉冲，两个脉冲之间间距固定（＜100ms），且在阈值测试时呈规律性周期性出现。（2）双腔起搏器伴房室（AV）自动搜索功能运作：AV间期自动搜索呈周期性，同一搜索周期AV间期在程控值基础上延长一固定值，且搜索次数固定。（3）双腔起搏器心房颤动伴自动模式转换呈DDI工作方式：DDI起搏心电图心房A脉冲的发放，以VA间期计时发放，VA间期固定。（4）DDDR起搏器频率适应性AV间期功能：AV间期随着自身心房率或感知器驱动频率的快慢而相应缩短或延长，PAV间期由传感器驱动频率决定，相同心房频率AV间期不变[2]。

该心电图类“心房起搏信号”的第一个脉冲信号频率固定为65次/min，而双脉冲之间类“AV间期”不固定，类“VA 间期”880ms→800ms→720ms不等，且动态心电图检查：全程频繁、不定期出现双脉冲，连续出现次数1～3个不等，故不符合上述几种起搏器自动化功能运作表现。后经前后位X线胸片检查发现患者体内存在两个单腔起搏器，左侧脉冲发生器起搏导线位于右心室低位室间隔部，右侧脉冲发生器明显下移伴起搏导线位于心尖部脱位可能（图2）。起搏QRS波群形态Ⅰ、aVL呈QS型、Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Rs型符合低位室间隔起搏，提示左侧为新植入起搏器。给予起搏器程控测试左侧脉冲发生器示：起搏器型号美敦力Relia RES01；电池状态：预计剩余寿命6.5年，电压/阻抗2.78V/424Ω；电极导线测试：阈值0.750V/0.40ms，程控输出2.000V/0.40ms，阻抗 474Ω；起搏模式 VVI，频率 60 次/min。程控右侧脉冲发生器提示：电池低电容量、高阻抗，起搏模式VVI、频率65次/min，起搏脉冲发生器无法询问。由此确诊为右心室双单腔起搏器植入，右侧旧脉冲发生器因电池耗竭伴电极导线脱位，故脉冲信号不能夺获心室，心电图表现为起搏功能不良、感知功能正常；左侧起搏系统起搏感知功能正常。

图2 患者前后位X线胸片：左侧为新脉冲发生器低位室间隔起搏，右侧为旧脉冲发生器心尖部起搏伴电极导线脱位

追问病史得知，由于患者年龄偏大，右侧旧脉冲发生器植入位置下移，为减少创伤与感染机会，故2005年更换起搏器时未取出旧脉冲发生器，并在对侧植入一根新起搏导线至室间膈低位。旧起搏脉冲发生器电池耗竭，不能从体外进行程控将其关闭，临床未作处理。本例病例提示我们，今后临床上如遇到类似心电图，应考虑双脉冲发生器同时存在的可能。另外,临床医师在更换起搏器时应尽可能取出旧脉冲发生器,以免出现类似干扰现象及不必要的心室起搏。