经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤临床分析

刘雨春 崔红培

1)郑州颐和医院神经外科，河南 郑州 450000 2)河南省人民医院，河南 郑州 450003

颅咽管瘤是先天性良性颅内肿瘤的一种，目前病因不清，常见临床症状为颅内高压、内分泌功能障碍以及视力问题和下丘脑症状等[1-2]。临床上治疗该病的首选方法为外科手术，但由于其生长部位较为复杂，生长方式也具有多样性，手术难度较大[3-5]。额外锁孔入路手术属于微创手术，目前在神经外科中的应用与发展日趋成熟，越来越广泛地被用于治疗神经系统疾病，较传统手术方式有较大优势[4-7]。

1 资料与方法

1．1一般资料选取郑州颐和医院2013-09—2016-09收治的35例鞍区颅咽管瘤患者，男23例，女12例；年龄14～68(42.1±3.6)岁。35例患者中，视力衰退26例，恶心呕吐23例，头痛19例，多尿多饮29例，癫痫3例。本研究上报医院伦理委员会，经审核批准，所有患者及其家属或监护人自愿签署知情同意书。

1．2纳入与排除标准

1．2．1 纳入标准：经影像学检查证实为鞍区颅咽管瘤，肿瘤直径2.4～4.1 cm；具备自主认知能力；自愿参与本研究。

1．2．2 排除标准：合并其他重大疾病者；脑积水患者；有手术禁忌证者；对本研究所用药物过敏者；伴凝血障碍者；有精神疾病或心理障碍者；病历缺失者。

1．3方法患者取仰卧位，将手术一侧的肩部垫高，头部向健侧旋转30°～45°，转向对侧面，同时使头部后仰10°～20°，采用固定头架，行气管插管全麻[4]。手术切开处理前，做好切口标记，在颧弓上1.0 cm处，从发际前缘稍后方位置起，沿发际缘作超出鬓角约1 cm的弧形切口标记。于帽状腱膜下充分游离后，在额骨角突位置，选择由颞肌筋膜附着部位进行切开处理，切口长度2.0～3.0 cm，要保证颞肌往颞侧进行有效游离，并一直延续至颞下线位置，对其进行翻转后做好固定；在额骨角突位置钻一孔，用铣刀将骨瓣铣开，距离约3.0 cm×2.0 cm，使骨瓣与颅底位置尽量贴合在一起，然后打开骨瓣。若前颅窝底眶缘上方的骨板造成视野障碍，应尽可能于硬膜外磨平，将视角扩大。切开后将骨膜推开，将皮瓣牵拉至眉弓侧，注意避免对眶上神经以及血管造成损伤。于颞线上钻一孔，保证骨窗下缘与前颅底相平，骨窗前缘应于额骨颧突前1.5～2.0 cm处，骨窗上缘与颅前窝底垂直 3.0～3.5 cm，对视交叉周围蛛网膜实施分离，进行额叶底面游离，依次将视交叉池、颈内动脉池及外侧裂池近端开放，吸收脑脊液。囊内切除时，利用吸引器吸出软质肿瘤和囊液组织，利用刮匙刮除肿瘤，然后将鞍上突起包膜和肿瘤切除，减轻视神经压力；留取部分肿物送检，为避免出现手术区感染和颅内水肿，用生理盐水将各解剖层进行清洗，手术结束后，用丝线有效固定骨瓣，无需放置引流管[8-9]。采用可吸收线进行头皮的准确缝合[10]。

1．4观察指标观察术后肿瘤切除情况、术后视力恢复状况、并发症情况，以及是否复发和死亡。

2 结果

35例患者手术操作均成功(图1)，安全有效。经手术治疗，肿瘤全部切除32例，另3例次全切除，术后2周，对这3例患者进行X刀治疗。最终35例患者治疗成功，恶心呕吐、头痛以及癫痫、多尿等症状显著改善，颅内高压得到有效控制。术前26例伴视力视野障碍患者，经治疗，其中24例视力恢复良好，1例视力改善效果不十分明显，另1例视力轻微加重。7例术后出现不同程度的多尿症状，其中症状较轻的4例患者术后3～4 d内症状自行消失，症状较严重的3例采用抗利尿药治疗后恢复正常。2例术后出现垂体功能低下，给予激素治疗后恢复正常；4例术后出现皮下积液，给予加压包扎后显著改善。所有患者术后观察确定情况稳定后出院，且恢复良好，日常工作及生活能力逐渐恢复正常。对所有患者进行为期6个月的随访，头部CT和MRI检查未发现复发和死亡。

图1 经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤

3 讨论

颅咽管瘤是一种先天性的良性肿瘤，发于蝶鞍部。颅内肿瘤中2.5%～4.0%为颅咽管瘤[11-20]。颅咽管瘤以颅内压增高、内分泌功能障碍以及视力视野障碍为主要临床症状，也会伴头痛、呕吐及多尿、癫痫等[21-28]。

目前，临床治疗颅咽管瘤的方法较多，包括手术、放射、化学治疗以及其他治疗[29-34]。其中手术是目前治疗颅咽管瘤的首选方式，也是最有效的方式，颅咽管瘤手术的成功率高达90%以上，病死率也控制在5%以下，是依从度较高的治疗方式[35-41]。

颅咽管瘤的发病部位常位于与人体重要组织相毗邻的组织结构，具体来说，鞍区与下丘脑、颈内动脉、视神经以及海绵窦等一系列重要神经、血管以及内分泌结构相邻[42-53]，因此，颅咽管瘤一般与下丘脑和下丘脑周围的组织结构有密切关系，易对垂体功能造成影响[54-60]。而肿瘤压迫视神经易导致视力衰退、视野障碍等。肿瘤也有可能对颈内动脉以及大脑前动脉形成包裹，因此，手术治疗时具有较大的难度[33，61-72]。

随着医学的进步，显微外科手术在临床中的应用越来越广泛，其中内窥镜锁孔手术的技术手段也不断升级[34-36，73-80]。在临床外科手术治疗中，脑外科医生越来越注重能够在术中选择最佳手术路径，使肿瘤暴露更加充分，进而提高切除成功率[37-38，81-88]。鞍区颅咽管瘤手术治疗时，往往借助于CT、MRI等影像学手段，对肿瘤的大小、形状以及钙化程度和出现囊肿的位置进行准确诊断，从而选择合适的手术入路，对于提升手术成功率，保障患者的生命安全具有重要意义[39-41，89-93]。

鞍区颅咽管瘤手术的入路分为额底入路、翼点入路、终板入路、经蝶入路等[42-43，94]。以往临床常选用的手术入路为翼点入路、眶上锁孔入路等，但其局限性较明显，如翼点入路的手术操作等技术要求相对复杂，对医生的要求较高，且该入路下医生的镜下视野受到限制，对于鞍膈以下的病变处理有较大的的难度，而且这种手术入路对患者造成的创伤较大，不利于患者的恢复，易出现多种并发症[39-40]。

额外侧锁孔入路通过前颅窝底偏外侧进入病变位置，其实现方式类似于额下入路及翼点入路这两种传统方法的有效结合[91-94]。额外侧锁孔入路手术进行鞍区颅咽管瘤的切除，在充分暴露肿瘤、扩大手术视野的同时，能够最大限度避免对眶上血管和神经以及脑部组织的损伤，也降低了颅内感染以及脑脊液鼻漏的发生率[44-46]。

额外侧锁孔入路手术的一个显著优势是手术切口小，无效组织的暴露程度较低，可最大限度减少损伤，而且还可以缩短手术时间，减少术中出血量；另外，此手术入路对部分患者美观要求的满足度相对较高[47]。

总之，经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤，与传统的翼点入路以及眶上锁孔入路手术相比，不仅创口小、手术视野暴露更加充分外，还具有缩短手术时间、减少术中出血量等优势，因而肿瘤的切除成功率更高，手术的有效率高；患者术后恢复快、并发症少且症状轻，治疗效果更稳定，复发率以及病死率大大降低，安全性更高。