经尿道铥激光前列腺剜除术与汽化切除术治疗高危大体积良性前列腺增生的疗效分析*

伊庆同 张 杰 龚 旻 陈楚红 胡 巍 朱汝健

上海市浦东医院，复旦大学附属浦东医院泌尿外科（上海 201399）

随着社会人口老龄化，高龄、全身合并症多、一般情况差、前列腺体积大的BPH患者逐渐增多，其临床治疗比较棘手。经尿道激光手术已成为BPH重要的治疗方式。我科于2012年12月引进RevoLix 2μm连续波医用激光手术治疗系统并应用于BPH的治疗。2014年4月至2016年6月，我们采用经尿道铥激光前列腺剜除术（transurethral thulium laser enucleation of the prostate，TmLEP）、经尿道铥激光前列腺汽化切除术（transurethral thulium laser vaporesection of the prostate，TmLRP）治疗高危大体积（＞80 mL）BPH患者各30例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

入组BPH患者同时符合以下3条：（1）最大尿流率（Qmax）≤15 mL/s；（2）患者年龄＞70岁，且合并1种以上重要器官、系统严重病变及功能损害者，如纽约心脏病协会（New York heart association,NYHA）心功能分级Ⅱ级以上、用力肺活量占预计值百分比（FVC%）＜80%、1s用力呼气容积占用力肺活量的比值（FEV1%）＜70%、血清肌酐＞177μmol/L、肝功能损害；（3）经直肠超声检查（transrectal ultrasound，TRUS）测定前列腺体积＞80 mL；（4）国际前列腺症状评分（IPSS）≥20分。排除前列腺癌、尿道狭窄、膀胱颈挛缩（bladder neck contracture，BNC）、神经源性膀胱、小容量膀胱、逼尿肌无反射或反射低下等。

所有患者术前评估包括：（1）心、肺、肝、肾、神经系统功能；（2）TRUS测定前列腺体积；（3）国际前列腺症状评分（IPSS）；（4）生活质量评分（QoL）；（5）最大尿流率（Qmax）；（6）剩余尿量（PVR）；（7）血清前列腺特异性抗原（PSA）浓度等。

TmLEP组、TmLRP组术前的一般资料见表1，两组间各指标无统计学差异，具有可比性。TmLEP组、TmLRP组并发充溢性尿失禁2、3例，继发性上尿路积水2、2例，尿潴留6、7例，膀胱憩室3、4例，膀胱结石3、3例，膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）2、2例。按美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists, ASA）进行术前风险评估分级，其中Ⅱ级39例，Ⅲ级21例。

表1 术前各组患者一般资料

二、治疗方法

所有患者积极治疗相关内科并发症，改善重要脏器功能，耐受麻醉和手术。患者术前均口服5α-还原酶抑制剂至少2周，对合并OAB且PVR＜50 mL者加用毒蕈碱受体拮抗剂，对尿潴留者留置尿管，对尿路感染者选用敏感抗生素抗感染治疗。术者熟练掌握经尿道前列腺剜除术、汽化切除术。

TmLEP组：应用RevoLix 2μm医用激光手术治疗系统，激光光纤直径550μm，功率70W～120W。患者采用硬膜外麻醉或全麻。对并发膀胱结石者术中先处理膀胱结石。导入光纤，通过激光切割镜检查相关解剖标志，确定前列腺解剖位置。剜除时先剜除中叶，然后分别剜除两侧叶。首先在膀胱颈5、7点处各切开一深达外科包膜的纵向沟槽，起止位置为膀胱颈后唇与精阜上缘之间。于精阜近端横向汽化切开，使两沟槽相连续。而后沿包膜下将前列腺中叶完整逆向剜除。按前列腺包膜平面，自5点处沟槽起向6～7点钟方向扇形剜除左侧叶，于12点处纵向汽化切开一条深达包膜的沟槽，向1～2点钟方向扇形剜除左侧叶，直至上下剜除平面汇合，再沿包膜平面将整个前列腺左侧叶逆向汽化剜除。同法自7点处沟槽剜除右侧叶。对出血点予汽化止血。前列腺剜除完成后，用组织粉碎器分割组织标本后吸引出，送病理检查。术后留置22Fr三腔尿管，膀胱冲洗。

TmLRP组：手术设备、麻醉方式、观察内容基本同TmLEP组。首先汽化切除前列腺中叶：于5、7点位置，从膀胱颈部至精阜近端两侧各切1条深达前列腺包膜的沟槽，随后分块汽化、切割中叶，形成通道；在12点处切一深沟至包膜，长度从膀胱颈部至精阜垂直水平，并将切割后分开的两侧腺体沿包膜向下剥离；将前列腺尖部组织沿包膜剜起后，再从12点处剥离的组织向下正向切割，直至与中叶切割平面汇合。切割顺序由膀胱颈部开始，自上而下，由内及外，直到前列腺尖部腺体。同法汽化切割另一侧叶。最后沿前列腺包膜汽化修整创面。切割组织块最大横径＜1.5 cm，经操作镜鞘冲出组织块，送病理检查。术后留置22Fr三腔尿管，膀胱冲洗。

三、观察指标

观察比较患者术前和术后IPSS、QoL、Qmax、PVR。围手术期观察项目包括手术时间、切除前列腺重量、出血量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间及围手术期并发症等。术后进行健康宣教，嘱患者术后1、3、6个月随访。随访内容：（1）患者主观症状，如IPSS、QoL等；（2）患者客观指标，如Qmax、PVR等；（3）患者的远期主要并发症情况，如尿道狭窄等。

四、统计学方法

结 果

两组患者均顺利完成手术，术中未发生前列腺包膜穿孔、尿道外括约肌损伤等并发症，无深静脉血栓形成、肺栓塞、围手术期死亡。术后留置尿管3～5d，拔管后排尿通畅。术后病理证实均为BPH。

TmLEP组、TmLRP组切除腺体重量比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间方面比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者术中相关指标比较（±s）

表2 两组患者术中相关指标比较（±s）

*与TmLEP组相比P＜0.05

组别 手术时间(min) 切除腺体质量(g) 术中出血量(mL) 膀胱冲洗时间(d) 留置尿管时间(d)TmLEP组(n=30) 65.5±20.8 67.2±7.7 20.5±6.8 1.81±0.75 3.5±1.1 TmLRP组(n=30) 69.2±25.7 46.8±6.8* 22.6±5.9 2.19±0.85 3.8±1.4

两组患者术后1、3、6个月的IPSS、QoL、Qmax、PVR与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），TmLEP组患者术后1、3、6个月的IPSS、QoL、Qmax、PVR与TmLRP组对应时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

两组患者术后随访6个月，TmLEP组、TmLRP组发生暂时性尿失禁、泌尿生殖道感染、尿道狭窄比较差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表3 两组患者IPSS、QoL、Qmax、PVR、尿控率术前与术后1、3、6个月比较（±s）

表3 两组患者IPSS、QoL、Qmax、PVR、尿控率术前与术后1、3、6个月比较（±s）

*表示各组内术后与术前比，P＜0.05；#表示与术后1个月相比，P ＜0.05

TmLRP组别 术前 术后 术前 术后1个月 3个月 6个月 1个月 3个月 6个月IPSS(分) 21.5±5.6 7.5±2.7* 7.2±2.2* 7.2±2.4* 21.1±5.3 7.8±3.2* 7.4±3.7* 7.3±2.9*QoL(分) 5.3±0.7 2.7±0.9* 2.8±0.4* 2.6±0.8* 5.0±0.5 2.9±0.7* 2.5±0.8* 2.4±0.6*Qmax(mL/s) 10.1±3.8 22.2±8.1* 23.2±8.5* 22.9±7.8* 9.9±3.2 20.9±8.8* 22.4±7.5* 22.5±7.1*PVR(mL) 152.5±40.9 20.0±7.3* 23.0±6.8* 19.8±7.8* 150.8±43.9 21.2±7.4* 22.1±6.5* 20.8±7.2*尿控率(%) - 83.3 100# 100# - 86.7 100# 100#TmLEP

表4 两组患者术后并发症比较 n(%)

讨 论

BPH常导致下尿路症状（lower urinary tracts symptoms，LUTS），严重影响老年男性身心健康及生活质量[1]。部分BPH患者最终需要外科治疗来解除LUTS及其对生活质量所致的影响和并发症。其外科治疗仍具有挑战性[2]。治疗BPH理想的手术方案是微创、疗效稳定长久、康复快[1]。随着手术器械和方法的不断进步，传统的经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）不再是泌尿外科医师的最佳选择，TURP在前列腺手术中所占比例从1999年的81%下降到2005年的39%[3]。2002年，国内学者研创出经尿道前列腺剜除术，很可能将成为治疗BPH的新“金标准”[4]。

对于高龄、高危、大体积BPH患者，TURP具有一定的潜在危险性，大体积前列腺的腔内治疗未得到充分讨论[5]。近年，使用激光的BPH手术优势突显，备受青睐。铥激光是一种新型手术激光，波长1.75～2.22μm，可以选择脉冲或连续波模式，具有精准高效切割的特点，止血良好，其手术安全性与有效性得到诸多研究证实[6-8]。铥激光技术近年在泌尿外科中得到了广泛应用。

本研究两组患者术后IPSS、QoL、PVR等较术前均明显降低，Qmax较术前明显增高；两组在手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间方面比较差异无统计学意义，充分证实了TmLEP及TmLRP在治疗高危大体积BPH方面安全、有效。TmLEP组切除腺体的质量明显多于TmLRP组，这是因为TmLEP沿前列腺的外科包膜切除增生组织，与解剖学结构摘除要求相符，再者铥激光汽化率为50%～70%[9]，TmLRP组中切除的组织很大一部分被汽化。切除腺体多对降低BPH复发率及提高前列腺癌检出率有重要意义。铥激光手术的一大优势是可以留取足够的组织标本，进行术后病理检查[10]。铥激光可以在组织切缘表面形成约1mm凝固层，能够有效封闭腺体血管，止血效果好。腺体越大血供就越丰富，铥激光的止血优势越明显，因此铥激光手术适用于高危大体积BPH患者，对有出血高危风险的患者也是安全的[11]。

在术后并发症方面，两组患者在术后随访期内发生暂时性尿失禁、泌尿生殖道感染、尿道狭窄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究术后有9例短暂性或急迫性尿失禁，多由于在术中电热灼伤、局部组织的炎症水肿、尿道外括约肌麻痹等引起，术后3个月症状消失，无完全性或永久性尿失禁发生。预防尿失禁的关键在于仔细操作，保护精阜，避免外括约肌损伤，在切除前列腺尖部时尽量缩短操作时间，避免在同一部位反复切割或切割过深。两组术后共出现3例泌尿道感染，可能与导尿管留置时间稍长及前列腺腺窝感染有关，抗炎治疗后均治愈。尿道狭窄是经尿道手术常见且严重的并发症之一，最常见于尿道外口及膀胱出口处。尿道外口狭窄多见于尿道外口偏小，电切镜鞘长时间压迫致局部缺血、坏死、瘢痕愈合形成狭窄。本研究随访期内有2例尿道狭窄，经过定期尿道扩张后均好转。在尿控率方面，我们认为患者站立、行走时无尿液自主流出或偶有流出，但全天使用尿垫不超过1片即为排尿可控[12,13]。本研究TmLEP组、TmLRP组术后1个月尿控率分别为83.3%、86.7%，术后3、6个月尿控率均为100%。患者短暂性或急迫性尿失禁消失。

经尿道铥激光前列腺手术具有良好的安全性及有效性，但也有不足之处，主要有：铥激光对设备要求高限制了其在基层临床上的应用；铥激光对静脉窦开放性出血的止血效果不尽满意，术后焦痂脱落可能会引起患者尿路刺激症状[12]。

综上所述，TmLEP及TmLRP治疗高危大体积BPH均具有良好的安全性和临床疗效。对于高危大体积BPH患者，充分的术前准备、术中及术后严密监测并发症情况是成功治愈的关键。