改良Devine术治疗儿童隐匿性阴茎的临床疗效研究*

邢 利 刘 宁 姜 华 张力杰 凌志新 张光远 陈 明 柳 靖 **

1. 东南大学附属中大医院泌尿外科（南京 210009）; 2. 东南大学医学院

隐匿性阴茎是一种先天性生殖器畸形疾病，国内报道发病率为0.67%，略低于包茎和包皮过长[1]。其主要表现为外生殖器短小，被下腹部皮肤覆盖，但按压腹部皮肤阴茎体可以显露。隐匿性阴茎可能引起包茎、阴茎头炎和卫生困扰，并且是心理焦虑的主要原因。少数患者存在排尿困难或尿路感染的并发症，大多数患者除了外形不佳，并没有什么特殊症状。不过，小阴茎会对男性，特别是青少年及成人，产生心理创伤[2]。目前尚没有证据支持隐匿性阴茎会随着年龄自愈，因为成人同样患有这种病症[3]。不仅如此，动物实验表明，长期的阴茎隐匿可能对其结构和功能产生不利影响[4]。因此，多数儿科医生推荐早期手术治疗隐匿性阴茎。我们也认为，一旦诊断为隐匿性阴茎，越早手术纠正，对患儿获益越多。本文对2013年6月至2017年6月我院采用改良Devine术治疗的73例儿童隐匿性阴茎的临床疗效及安全性进行回顾性分析。

资料与方法

一、临床资料

我们回顾性收集我院2013年6月至2017年6月间初诊为隐匿性阴茎患儿73例，年龄3～13岁，平均（9.5±3.2）岁，平均BMI值为（23.9±1.9）。患儿查体均可见阴茎外观较同龄人明显短小，阴茎呈小丘凸起约1～2cm，包皮与阴茎体不能附着，包皮腔空虚，牵拉阴茎头并后推周围皮肤可触及发育基本正常的阴茎体，包皮口均狭窄，松开后阴茎体自然回缩，阴茎包皮外观特征完全符合隐匿型阴茎临床表现，均为真性隐匿型阴茎。

二、方法

由于患儿普遍配合较差，且为改善患儿心理负担，所有手术均采用全麻以获得良好的舒适体验，取平卧位并臀部垫高。将包皮翻转，用止血钳钝性分离包皮与阴茎头间的粘连，观察阴茎系带，若系带短小，阴茎头部牵拉下屈，则横切纵缝延长并成形系带。阴茎头正中1/0丝线缝合1针牵引显露阴茎，距离冠状沟0.3cm环形切开包皮内板，在Buck筋膜表面分离（图1A），将阴茎近端皮肤脱套至阴茎根部，去除Buck筋膜表面发育不良的增生组织和纤维索带，使阴茎完全外伸外露，注意保护阴茎背侧血管及神经，不必切除耻骨上的脂肪垫。放松牵引，于阴茎根部的两侧距离尿道海绵体的外侧0.5cm处，以1号丝线缝合阴茎Bcuk筋膜及阴茎皮肤真皮层，防止阴茎回缩（图1B），去除阴茎腹侧与背侧多余皮肤，使阴茎皮肤和冠状沟处阴茎皮肤对合，5/0可吸收线缝合皮肤切口（图1C），加压包扎。手术结束前，行阴茎背神经阻滞术，减少术后疼痛。

结 果

术后1周拆除包扎纱布，伤口缝线自然脱落，73例患儿切口均一期愈合，阴茎皮肤均不同程度水肿。患儿平均年龄为（9.5±3.2）岁，平均体质量指数（BMI）为（23.9±1.9），平均手术时间（88.8±23.4）min，大部分患儿包皮长度足够覆盖阴茎，仅3例需行阴茎腹侧皮肤转皮瓣技术延长包皮（图1D），术前阴茎平均长度（1.83±0.91）cm，术后阴茎平均长度（5.24±0.92）cm，平均直径为（1.76±0.38）cm，平均手术延长外露阴茎为（3.48±1.22）cm。合并阴茎系带短小65例，占89.0%，合并阴囊畸形56例，占76.7%。术后并发淤血5例，阴茎皮肤缺血1例，治疗后均恢复。术后患儿均无留置尿管，自行排尿，伤口疼痛可忍受，无明显躁动。术后阴茎皮肤水肿较普遍，发生率为90.4%（66例），多数在1个月后逐渐消退，随访6个月至2年，阴茎伸直及勃起良好，包皮自然翻起，阴茎头外露，无复发病例，无狭窄环、包皮顽固性水肿和阴茎勃起痛等并发症。

图1 手术步骤图示

讨 论

大多数阴茎外观小的儿童，触诊时通常可以发现其实际尺寸正常，对于这种情况，1977年Crawford将其分类为隐匿性阴茎、部分和完全埋藏阴茎以及蹼状阴茎[5]。Maizels等对其进一步分类，分为隐匿型（包皮环切术前）、限制型（包皮环切术后及疤痕增生）以及埋藏型（与青春期和肥胖相关）[6]。在本文中，我们主要关注隐匿型阴茎。

隐匿型阴茎有多种原因，例如包皮皮肤松弛，肉膜约束，阴茎根部皮肤不固定，以及耻骨上脂肪过多[7]。其主要原因是肉膜的发育不良和非弹性纤维条索的约束[8]。这些异常的纤维条索会约束阴茎体和腹壁皮肤，从而限制正常皮肤的生长[9]。阴茎皮肤不足是隐匿型阴茎的另一个重要病因[10]。

在本研究中，患儿平均年龄在9岁左右，平均BMI值为23.9，达到儿童肥胖标准，且所有患儿术中均可见发育不良的纤维条索，所以我们认为，隐匿性阴茎可能与儿童肥胖相关。并且，本研究中患儿多数合并外生殖器其他发育异常，单一隐匿性阴茎成形而不处理其他畸形仍会影响患儿以后的功能及外观。随着生活水平的提高以及家长对于患儿发育关注的提升，本研究中的患儿阴茎皮肤不足的例数较少，对于皮肤不足的患儿，我们采用阴茎腹侧皮肤转皮瓣技术延长包皮。

隐匿型阴茎不能进行简单的包皮环切术，这可能导致包皮过短和疤痕限制。纠正隐匿型阴茎需要很多手术技术，包括阴茎脱套、阴茎体皮肤固定、耻骨前脂肪去除、Devine术、Shiraki术、Johnston术以及皮瓣移植。其目的均为处理发育不良的肉膜、皮肤与Buck筋膜间的非弹性纤维条索以及多余的耻骨前脂肪。处理过程有以下几个要点：（1）阴茎完全脱套至游离全部阴茎体；（2）肉膜与真皮需要在阴茎根部与深层筋膜固定；（3）阴茎耻骨与阴茎阴囊的角度需要重塑；（4）包皮皮肤必须要完全覆盖[11]。

本研究使用的改良Devine术不仅做到以上要点，还有其自身特点：（1）切口改良为环形切口，术后外观与简单包皮环切术一致，减少了因疤痕带来的心理压力；（2）改良阴茎根部固定于真皮层，避免缝线外露拆线的麻烦以及拆线后固定脱失的风险，同时耻骨阴茎成角自然，减少损伤；（3）由于脂肪的全身再分布，我们认为单纯减少耻骨前区脂肪并无治疗意义，损伤更大，这与国内同行观点一致[12]；阴茎延长长度（3.48±1.22）cm与国外报道[13]延长2.0～3.5cm，平均2.6cm相近，其原因可能为手术患儿平均年龄为9.6岁较国外报道年长[14,15]（国外报道仅两篇，平均年龄分别为2.75岁和4.7岁），手术效果确切；（4）本研究中的切口均采取美容缝合，对于合并系带、阴囊畸形的同期矫形，术后外观更自然，同时手术结束前使用罗哌卡因行阴茎背神经阻滞，术后伤口止痛效果可达6h以上，术后患儿依从性好，舒适性高，恢复快。改良Devine是治疗隐匿性阴茎的一种较好的方法。