医院病案首页数据质量管理和持续改进

陈阳

【摘要】 为了提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，近几年来国家卫计委非常重视住院病案首页的填写质量，住院病案首页填写相关要求也已经成为三甲医院评审48个核心条款之一[1]。医院的病案首页属于患者整个住院情况的浓缩，主要包括：（1）患者基本情况；（2）患者的医疗情况特别是诊断情况；（3）患者的住院医疗费用的主要情况。病案首页信息数据的录入是否全面及正确影响医院的医疗信息的可靠性以及准确性，所以医院首页数据质量管理是重中之重。本文通过抽取医院近1年的病案来观察病案首页录入信息所存在的问题，并提出相应的改进措施。

【关键词】 病案首页； 数据质量管理； 持续改进

【Abstract】 In order to improve the data quality of the first page of the hospital medical record，to promote refinement and information management，to provide objective，accurate and high quality data for the hospitals，specialized evaluation and the reform of the payment method，to improve the quality of medical treatment and ensure the medical security.In recent years，the State Health and Family Planning Commission has attached great importance to the quality of filling out the first page of the hospital medical records，and the relevant requirements for the first page of the hospital medical record have become one of the 48 core clauses in the evaluation of 3 armour hospital.The first page of the hospitals medical record belongs to the concentration of the patients whole hospital condition，mainly including ：（1）the basic situation of the patient；（2）the patients medical condition，especially the diagnosis；（3）the main medical expenses of the patients.Whether the input of the first page information data of the medical record is comprehensive and correct affects the reliability and accuracy of the hospitals medical information，so the quality management of the hospital first page data is the most important.In this paper，the problems existing in the entry information of the first page of medical records are observed by taking the medical records of the hospital for nearly one year，and the corresponding improvement measures are put forward.

【Key words】 First page of the medical record； Data quality management； Continuous improvement.

First-authors address：Lianjiang Peoples Hospital，Lianjiang 524400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.036

醫院的住院病案首页浓缩了患者的各种住院信息，病案首页填写的完整与真实性决定了病案的整体质量，也决定了整个医院的医疗信息质量，也体现了医疗机构病案管理水平，更是患者各种医疗付费方式的依据[2-3]。病案首页填写的质量要达到一定水平，确实保障准确性和规范性，不仅能够体现医院的管理水平，同时也能够侧面反映医院的诊疗水平。新医改以来，我国十分重视推动改革医疗支付工作，提高支付的便捷性，因此病案首页的质量将对支付改革起到明显影响，并和医院的绩效相挂钩。为进一步提高病案首页填写质量，有力推动新医保付费政策改革，本文将简要探讨持续改进病案首页质量存在的问题和措施，以供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 在医院2017年1-12月期间的病案中每月随机抽取900份病历，总共10 800份。

1.2 病案统计 以上病案主要通过（1）病例规范化：疾病编码，手术编码，病例分型，死亡患者尸检，药物过敏，是否有出院31 d内再住院计划，病理诊断编码，临床路径，切口/愈合；（2）逻辑性问题：付款方式、门急诊、出院主要诊断、其他诊断、疾病编码，实际住院天数，自付金额，总费用；（3）信息完整度：出生日期，离院方式，质控护士，身份证号，手术及操作名称等方面进行总结，按一年4个季度，整理并分析每个季度的病案首页以上各项的缺陷总份数，计算出各项的缺陷比率。缺项率=缺项份数/（900×3）。

1.3 病案首页填报缺陷 （1）首页中身份证号信息：漏填、错填。（2）总费用：计算错误、少算、多算。（3）自付金额：漏填、错填。（4）是否有出院31 d内再住院计划：漏填。（5）住院天数：漏填、错填。（6）药物过敏：漏填、错填。（7）病理诊断：诊断错误、诊断不全、与病例不符。（8）疾病诊断编码：编码错误或漏编、录入错误或漏录。（9）临床路径：选择错误、漏选。（10）付款方式：漏选、错选。（11）质控护士：漏填。（12）死亡患者尸检：漏选、错选。（13）出生日期：漏填、错填。（14）门急诊、出院主要诊断、其他诊断、疾病编码：编码错误或漏编、录入错误或漏录。（15）手术编码：编码错误或漏编、录入错误或漏录。（16）病例分型：漏填、错填。（17）切口/愈合：漏填、错填。（18）离院方式：漏填、错填。（19）手术及操作名称漏填、错填。病案首页中数据存在的问题分析，见表1。

2 病例数据信息缺陷率较高的原因

2.1 临床医生的原因 （1）在临床中由于住院患者人数多，每天医务人员管理患者太忙，录入病案数据时间仓促，录入信息的不全导致首页填写的不规范或漏項，如：①是否有出院31 d内再住院计划：漏填；②药物过敏：漏填、错填；③病理诊断：诊断错误、诊断不全、与病例不符；④临床路径：选择错误、漏选；⑤质控护士：漏填；⑥死亡患者尸检：漏选、错选；⑦病例分型：漏填、错填；⑧切口/愈合：漏填、错填；⑨离院方式：漏填、错填[4]；⑩手术及操作名称漏填、错填等。（2）医生未能及时提交病历，首页填写出现问题又未能及时修改。

2.2 财务科的问题 （1）住院处工作人员对患者基本信息录入错误，如：①首页中身份证号信息：漏填、错填；②住院天数：漏填，错填；③出生日期：漏填，错填。（2）部分费用信息与病历不匹配。

2.3 信息数据方面的问题 （1）医院病历首页数据采集需要多系统完成，如：门诊系统、住院系统、医保系统，电子病历系统、病案统计系统等，因为首页数据需要通过多系统采集录入，相同的信息内容无法接口一致或者来源不同导致首页数据偏差。计算机方面的问题在于留有书写内容空间狭小[5]。首页信息导数错误原因：①数据列表与上报信息不匹配；②业务系统与HIS系统数据传输错误；③HIS系统导出数据错误；（2）相关部门对信息化的需求，医院信息科未能及时实现；（3）首页数据的录入及上报系统未做空项和逻辑拦截，智能监控有缺陷[6-7]。

2.4 病案室的问题 病案管理未主动了解数据上报问题，病案质控员对首页质控不够精细，编码员专业水平参差不齐导致病案首页疾病、手术及操作编码错误，如：①疾病诊断编码：编码错误或漏编；②门急诊、出院主要诊断、其他诊断、疾病编码：编码错误或漏编[8]；③手术编码：编码错误或漏编[9-10]。④监管不到位[11]。

2.5 统计方面的问题 对首页数据问题未做原因分析和提出整改方案，未及时向相关部门（临床科室、病案科、医务部、住院处等）反馈病案首页数据问题，未能按时上报数据，反馈问题未能及时修改上报。

3 病案首页数据质量的持续改进策略

病案首页的数据需要按照相关标准规范填写，主要填写的要求参照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》卫医发〔2001〕286号。病案首页数据质量可以概括为以下4点内容。（1）数据一致性：首页中患者的资料信息要和其他病历资料保持一致，如：首页中填写的患者基本情况，要符合入院登记情况；疾病诊断名称要保持一致，避免医疗过程中出现多个诊断名称；首页中对手术的记录情况要符合手术麻醉系统中的记录内容。（2）完整性：必填项目不能出现空缺，严格根据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》要求进行填写。患者的基本情况要完整详细，包括身份信息、时间信息、科室信息等相关病历资料。如果患者具有病理报告，则要在首页填写病理诊断；若患者进行了手术治疗那么一定要填写手术记录。（3）规范性：规范填写项目内容，按照《住院病案首页数据采集接口标准》填写值域代码标准。（4）逻辑性：项目内容和项目之间的情况要符合正确的逻辑关系，例如，实际住院天数=出院时间-入院时间；男性患者的诊断不能出现女性诊断名称；患者的户籍信息要符合正确的行政区域关系等。下面根据笔者的临床经验提出持续改进病案首页质量的相关措施。

3.1 通过运用多部门合作对病案首页质量进行改进

3.1.1 建立三级病案首页质量监控模式 医院的病案要想将质量提升，在监管上必须严格认真，可以建立三级监控模式，医生的病历在自己的科室内必须要认真完成，科室设定质控员进行严格把关首页填写，然后交由病案科，病案科对首页进行二级检查，病案科的质控员加强首页质控，首页录入员及统计室对首页进行三级检查，有问题出现及时解决，各级反馈，持续改进，会大大提高病案首页的质量。

3.1.2 制定各部门相关人员的职责 将临床科室、病案科、统计室、住院处、质控科等相关部门人员的职责分清，各司其职，有条不紊，有问题直接找对应的人员进行修改，节约时间，提高工作效率[12]。

3.1.3 强化岗位技能的培训 （1）医院应当定期对医务人员进行病例书写规范的培训，要求医务人员严格遵守病案首页填写规范，有新的职员入职培训内容必须加入此项的培训。一旦最近的病案首页质量未能保证，就要适当地进行规范化的培训。（2）病案科加强编码员、统计员的编码培训，定期进行业务学习，疑难编码讨论等。（3）相关部门定期召开首页质量问题反馈会，提出问题，讨论解决方案，监督落实，持续改进。

3.1.4 完善奖惩制度 （1）对临床科室：在病案首页的填写上，应当建立奖惩制度[13]，如果此月的病案首页信息填写无误，并保持良好，要进行奖励，按本奖励。如果此月的病案首页信息严重缺失，应当按照缺失项目的条数及信息重要程度进行奖金上的处罚[14]。（2）对住院处：在录入患者基本信息上，也要建立奖惩制度，如果此月的病案首页基本信息因住院处录入有误时，按信息错误条数进行扣罚。（3）对病案室的编码员、录入员：制定好岗位技术与质量要求，每月对首页录入数据和疾病、手术及操作分类进行抽查，考核编码员的编码正确率和录入员的首页计算机录入准确率，对于当月不达标者进行扣罚。

3.1.5 建立沟通渠道 病案室的主要作用是核实病案、整理病案等，是医院病案数据集中地。病案室在控制病案信息上起着至关重要的作用，具有重要责任和职责。病案室必须与各部门沟通交流及时，对于第一手录入信息的医务人员与住院处、医务科、信息科、质控科等部门之间的沟通必须加强，一旦病案出现问题各部门及时沟通，迅速解决问题，提高解决问题的效率，节约时间。

3.2 运用电子病历系统对病案首页数据进行质量控制

3.2.1 充分利用HIS中数据核查系统 医院的病案负责科室必须学会使用此软件，定期对病例进行整理，用此系统对病例进行管理，及时发现问题并进行解决[15]。

3.2.2 SQL Server数据库在数据管理中的应用 此数据库的运用会将全院的病例与信息紧密联系在一起，提高工作效率，降低病例首页信息缺失程度，提高病例质量，此数据库特别适合大规模的医院使用。

3.2.3 自编软件小程序对常规数据进行展示和管

理 各个医院可以编程新的小的程序以适应自己医院内部使用，提高病例质量，在计算机上面可以增加控制系统，自动约束输入者必须填写必要内容[16-17]。

3.2.4 自主研发综合类数据质量管理系统 医院可以进行自主研发综合类的数据质量管理系统[18]，从而对所有病例进行综合管理和监督，根据本医院处理病例的方式设计管理系统的具体内容和操作方式，使得医护人员使用系统时得心应手，提高工作效率。

4 讨论

随着信息化技术的发展，医院的信息管理水平也在逐渐提高。其中病案首页数据就为信息化管理提供了数据源，为开展其他科研和管理工作提供了数据基础，有力推动了科研检索和医疗支付、信息统计等环节的工作，同时也为医院评审等级，申报重点专科等相关工作提供了数据支持，有力推动了医院的信息化、精细化管理。医院的医疗质量管理同样包括病案首页数据质量来充分体现医院管理水平和医疗质量。除此之外，病案首页数据最为重要的作用是能够为医疗付费和医疗服务绩效评价提供数据来源，所以必须提高病案首页数据的质量控制水平。医院的病案首页是患者住院信息的濃缩，是患者及医院留存建档的重要内容，病案首页的质量直接体现整个医院的医疗水平[19]。现在提升病案首页质量主要通过：强化岗位技能的培训、完善奖惩制度、建立沟通渠道、运用电子病历系统对病案首页数据进行质量控制等这几方面进行。随着互联网的迅速发展，在解决电子病历问题时，可以充分利用网络的便捷来解决问题[20]。通过多方面的改进后，病案首页质量会得到很大的提高，也为其他医院提供参考。

参考文献

[1]胡桂周，鲁鸿，周洪波.规范化病案管理是提高病案质量的关键[J].中国病案，2011，12（3）：23-24.

[2]王弥，冀玉苓，孔心涓，等.病案首页数据质控策略[J].中国病案，2014，15（10）：22，38-39.

[3]刘克勤，韩飞.加强病案首页质控提高统计数据质量[J].中国病案，2006，7（S1）：121.

[4]周丽霞，唐献忠.加强病案首页质控管理力度[J].中国现代医学杂志，2004，12（13）：160.

[5]马云红，江贤，李益伟.某院电子病案首页缺陷分析与干预措施[J].中国病案，2016，17（2）：24-26.

[6]郏春梅.病案质控从病案首页抓起[J].世界最新医学信息文摘，2016，26（4）：175-176.

[7]金燕玲，高学惠，赵媛等.病案首页数据的质量监控与对策[J].中国医院统计，2017，24（1）：70-71.

[8]杨星.某市二级及以上医院病案首页质量分析[J].中国病案，2017，18（5）：19-22.

[9]王银硕，商向明，初艳彬，等.病历书写质量调查分析[J].中国病案，2013，14（9）：23-25.

[10]徐晶.建立数字化病案管理系统的实践[J].信息记录材料，2018，19（8）：137-138.

[11]习何伟，赵慧智，马艳凯，等.绩效考核对电子病历首页质量控制的影响[J].医学信息学杂志，2015，36（5）：39-41，56.

[12]明星辰，方孝梅，明星.PDCA循环提升病案首页信息质量的应用实践[J].中国病案，2013，14（7）：12-13.

[13]高春芳，唐晓东，罗娟.电子病历系统应用现状及前景展望[J].医疗卫生装备，2013，34（3）：76-78.

[14]朱冰，朱云.质量控制在内分泌科病案管理中的应用效果[J].中医药管理杂志，2018，26（12）：109-110.

[15]孙晋科，王晓盈，姜国成.基于无纸化病案室实现病案全生命周期闭环管理[J].中国数字医学，2018，13（6）：110-112.

[16]陆燕燕，黄倩倩.病案首页中疾病与手术编码存在的问题[J].医疗装备，2018，31（10）：71-72.

[17] Zeng S，Yan S B，Zhun L I，et al.Establishment and application of quality control system in the front page of medical records in DRGs[J].Modern Hospital Management，2017，15（10）：22，38-39.

[18]王立琴.电子病案首页填写存在的问题及对策研究[J].中国病案，2016，17（11）：18-20.

[19]邹灿英，邓海莲.新版病案首页填写缺陷问题分析及改进措施[J].当代医学，2015，21，14（4）：14-15.

[20]白在均，丁双双.PDCA管理模式在住院病案首页质量管理模式效果分析[J].现代医药卫生，2018，34（8）：1275-1276.

（收稿日期：2018-04-10） （本文编辑：李莹莹）