前列腺黏液性纤维肉瘤误诊1例并文献复习

倪庆节 诸靖宇 徐智慧 宋晨

前列腺肉瘤临床少见，前列腺黏液性纤维肉瘤则更为罕见。杭州市第三人民医院泌尿外科收治1例前列腺黏液性纤维肉瘤，现结合文献复习报告如下。

病例报告

患者，男，48岁。因“排尿困难、肉眼血尿伴下腹部胀痛2 d”入院。查体：前列腺Ⅱ度增生，质中，中央沟消失，无触痛。血前列腺特异性抗原(PSA)0.927 ng/ml，游离PSA(fPSA)0.12 ng/ml。B超：前列腺增生，前列腺内低密度混合回声影，前列腺囊肿待排，尿潴留。CT检查：前列腺增大，超出耻骨联合上缘，前列腺内见一巨大囊性低密度影，约4.5 cm×6.0 cm，边界清晰，增强后不强化，CT值15 HU；膀胱内未见明显异常密度影，壁光整；盆腔未见明显肿大淋巴结。诊断：前列腺增生，前列腺内囊性低密度灶，考虑前列腺囊肿(图1)。在全麻下行经尿道前列腺电切术，术后排尿通畅出院。病理报告：前列腺间质细胞结节状增生，小区细胞增生活跃。免疫组化：瘤细胞S-100(-)，CD34(-)，CD117(-)，CK(-)，EMA(-)，Vim(+++)，Act(-)，PSA(-)，DES(-)，CD99(+)。患者于术后3个月再次以“排尿困难1 d”入院。查体：全身浅表淋巴结未及肿大，腹软，肝脾肋下未及肿大，下腹部膨隆，轻压痛，叩诊呈浊音，双肾区无叩痛。直肠指检：前列腺Ⅲ度增大，呈球状，质稍软，中央沟消失，无触痛。血PSA 1.19 ng/ml，fPSA 0.06 ng/ml，余肿瘤指标均正常。CT检查：前列腺增大，后缘见肿块突出影，大小约3.8 cm×4.0 cm，密度不均匀，CT值43.9～59.5 HU，增强扫描为49.9～71.6 HU，边缘尚清，前列腺中央区密度较低，膀胱内斑片密度增高影，精囊腺无特殊，膀胱直肠窝未见积液征，盆壁未见明显肿大淋巴结。诊断：前列腺占位性病变，考虑前列腺肿瘤。经专家会诊考虑前列腺肉瘤可能性大，无前列腺癌根治术指征，再次行经耻骨上前列腺切除术，术中见全膀胱内充满胶冻状与腐肉样且伴有恶臭的肿瘤样坏死组织，前列腺明显增大，表面高低不平，组织脆弱伴有胶冻样黏液组织，与膀胱内组织相近，给予剜除前列腺及膀胱内上述组织。病理报告(前列腺)：软组织肉瘤，结合免疫组化符合黏液性纤维肉瘤(图2)。免疫组化：Vim(++)，CD34(-)，CD117(-)，S-100(-)，CK(-)，EMA(-)，Act(-)，HMB45(-)，CgA(-)，Syn(-)，MG(-)。提示为间叶源性肿瘤，支持黏液性纤维肉瘤诊断。术后1个半月患者肿瘤再次复发，膀胱造瘘口处不断有黏液与腐肉样伴有恶臭的组织溢出。CT检查：前列腺术的改变，盆底软组织密度影与膀胱相连，分界不清，膀胱变形，膀胱内密度不均，膀胱壁局部增厚，密度增高，增强扫描见强化。前下腹壁脂肪内密度增高影，盆腔内未见明显肿大淋巴结影，未见明显腹水征。诊断：前列腺肿瘤术后膀胱转移可能性大。腹部B超及胸片等检查未发现远处转移病灶。患者因膀胱内充满黏液样组织无法从膀胱造瘘管和导尿管中引出，下腹部极度膨胀难忍，只能再次在麻醉下行膀胱造瘘口扩大切开减瘤手术，术中采取搔刮加吸引的方法清除膀胱内黏液状肿瘤及其坏死组织。术后病理(膀胱)：间叶性恶性肿瘤，瘤细胞呈梭形、卵圆形，核分裂易见背景黏液样，形态学符合黏液性纤维肉瘤(图3)。患者术后膀胱内肿瘤仍快速复发并压迫输尿管及肠道，导致不全性肠梗阻和双肾中重度积水，先后给予双侧经皮肾穿刺造瘘引流术，同时反复多次行膀胱切开减瘤手术。患者起病后化验指标除炎症指标升高，肝肾功能逐渐减退，贫血和低蛋白血症逐渐加重外，包括PSA在内的肿瘤指标长期正常，B超、CT多次复查除见肿瘤局部复发及膀胱、盆腔、下腹壁浸润转移并导致消化道和泌尿道的压迫梗阻和双肾积水外，未发现心、脑、肺、肝等远处脏器及骨转移，最终因全身消耗，低蛋白血症，多脏器功能衰竭，于初次发病后15个月死亡。

A:CT平扫示前列腺内囊性低密度灶；B：CT示前列腺外形不光整，增大超过耻骨上缘；C：CT增强扫描示前列腺囊性低密度灶不强化；D：CT增强扫描示前列腺正常组织轻度强化

图1 CT影像

讨 论

前列腺肉瘤是一种来源于前列腺间质组织的恶性前列腺肿瘤，临床少见，其发病率约占前列腺恶性肿瘤的0.1%～0.2%[1]，国内报道为2.7%～7.5%[2]，常见于儿童及中青年，老年人少见。目前发病机制不清，可能和胚胎发生、发育异常及接触放射线等有关，有研究报道前列腺肉瘤成人患者中44%有吸烟史，8%的患者有家族史，12%的患者既往接受过盆腔放疗[2-3]。目前前列腺肉瘤主要分为3类：①肌肉瘤：平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤；②梭形细胞肉瘤：纤维肉瘤和梭形细胞肉瘤；③其他：黏液肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、神经源性肉瘤等。横纹肌肉瘤及平滑肌肉瘤最常见，国内有学者统计了25例成人前列腺肉瘤，其中40%为平滑肌肉瘤，24%为横纹肌肉瘤[2]。横纹肌肉瘤多见于儿童，而平滑肌肉瘤和纤维肉瘤则多见于成年人，黏液肉瘤甚为罕见。本病例病理检查既有黏液肉瘤组织，又含少量纤维肉瘤组织，国内类似病例也仅见个案报道[4-5]，第一次手术可能因电切标本取材较少加之病理复杂未能明确诊断，第二次手术标本经专家会诊后做出前列腺黏液性纤维肉瘤的诊断。

图2 前列腺黏液性纤维肉瘤(HE染色，×400)

图3 膀胱转移性黏液性纤维肉瘤(HE染色，×400)

一、临床表现

前列腺肉瘤早期症状常不明显，临床首发症状常为尿路刺激症状及排尿梗阻症状，因肿瘤生长速度明显较前列腺癌快，肿瘤体积也较后者为大，出现膀胱出口梗阻症状较早且更常见，有报道前列腺肉瘤发生膀胱颈梗阻率高达100%[6]。

其他症状则有盆腔肿块及压迫症状，会阴坠胀及排便困难，晚期则可有消瘦、疼痛、血尿及远处和骨转移症状，侵犯精囊患者可表现为血精，侵犯直肠可有便血症状。本例临床表现以排尿困难、肉眼血尿和下腹部胀痛为首发症状，和其他类型前列腺肉瘤相似，术后肿瘤快速复发，出现黏液瘤样表现，肿瘤组织分泌大量黏液胶冻状组织充满膀胱，导致膀胱及下腹部胀痛和排尿、排便困难，晚期出现消瘦、疼痛、肾积水及肾功能衰竭。

二、诊断

前列腺肉瘤直肠指检体积常较前列腺增生和前列腺癌增大明显，质地中等偏软，无触痛或轻触痛。实验室检查血PSA一般正常或略低，目前尚未发现特异性瘤标。B超检查对诊断前列腺肉瘤有一定帮助，常可见前列腺明显增大、内部回声不均、血流增加等，但缺少特异性指标与前列腺癌及前列腺脓肿相鉴别[7]，CT平扫肿瘤可呈不均匀低密度影，CT值24～43 HU，肿瘤中心常因液化、坏死呈类圆形更低密度影。本例患者早期症状不典型，症状与前列腺增生及前列腺囊肿难以鉴别，且患者PSA等肿瘤指标未升高，B超及CT平扫结果均提示前列腺不典型囊性病变，因此本例患者在术前未行前列腺穿刺，造成误诊。MRI检查能更清楚显示前列腺内部结构及肿瘤转移灶，对与前列腺癌相鉴别意义更大，同时前列腺肉瘤骨转移多为溶骨性破坏，而前列腺癌骨转移则多为成骨性破坏[1]。MRI可以从不同的截面观察肿瘤的大小、形状、信号高低以及结构，尤其在T2加权像上更为显著。前列腺肉瘤外形不规则，体积显著增大，可占据整个盆腔，腺体结构多不能分辨，由于生长速度过快，可出现不同程度的坏死，T1WI信号不均，T2WI呈高、低混杂信号，75%累及包膜及其周围的神经血管束、闭孔内肌、提肛肌、精囊腺、膀胱和直肠等，40%有淋巴结和肺、骨骼、肝等脏器的转移，增强可见不均匀强化和液化坏死灶[1,8]。影像学检查对发现患者局灶转移及确定临床分期有重要意义，因此中青年男性患者提示前列腺增大、内部形态不规则而相关血清学PSA检查正常时，应怀疑前列腺肉瘤可能。前列腺穿刺活检有助于术前诊断，但存在着病理学诊断极为困难和一定比例的假阴性[2]，近年来有研究显示MRI联合经直肠超声穿刺能够提高前列腺肉瘤活检准确率[9]。前列腺纤维肉瘤病理诊断需与其他前列腺肉瘤相鉴别，其病理特点：细胞束状排列，部分区域可见席纹样结构，细胞核深色，核分裂象较多，可见泡沫样细胞。但最终鉴别还需依靠免疫学检查。本例患者体征、血PSA、B超及CT和其他前列腺肉瘤相似，但具有黏液瘤特点，手术后快速复发，肿瘤生长极快，不断产生大量胶冻状黏液及坏死组织充满膀胱，但至死未发现远处及骨转移，肿瘤指标也一直正常。我们认为前列腺黏液性纤维肉瘤除具有上述前列腺肉瘤的共同点外，可能还有以下特点：①影像学上可显示为前列腺体积明显增大，呈囊实性改变，前列腺CT值较低，增强后强化不明显；②具有黏液瘤特点，生长快并分泌大量胶冻状黏液，而且一旦瘤体破溃或手术极易种植转移，除非早期完整切除肿瘤，否则手术难以根治，极易复发；③恶性度相对较高，容易骨转移和远处转移。

三、治疗与预后

前列腺肉瘤普遍对放化疗不太敏感，目前公认的首选治疗是前列腺肉瘤的根治性切除[10]。由于前列腺肉瘤除极个别类型恶性程度较低外，极大部分恶性程度较前列腺癌高，早期临床症状不明显，转移发生早，发现时较晚，所以临床上往往只能根据患者实际情况而采用不同术式，同时再结合放化疗及免疫治疗等综合性治疗。前列腺平滑肌肉瘤对放疗中度敏感，而前列腺横纹肌肉瘤对放疗不敏感且有加速肿瘤扩散转移之可能，故不宜放疗。前列腺肉瘤化疗亦有一定疗效，目前多采用长春新碱、环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇等药物的联合化疗，化疗无特定方案，有VAC、VC等不同方案[11]，也有采用局部动脉插管化疗治疗，近年来术后联用干扰素、胸腺肽、白介素-2等免疫治疗也取得了一定疗效[12]。前列腺肉瘤预后差，根据文献报道，国外研究5年生存率为38%～51.4%[13-14]，国内研究的中位生存期为23个月[2]，无远处转移的患者中位生存时间较已有转移的患者长5～20个月[15]。儿童预后优于成人[16]。而前列腺黏液性纤维肉瘤目前临床研究报道极少，其生存率不清。从本例观察所见，似乎和黏液瘤相似，具有恶性度不高，但生长迅速、手术不易根治、极易局部浸润复发而远处转移较少的特点，肿瘤的局部浸润生长和压迫又极易导致消化道与泌尿道的梗阻，由于手术往往不能根治，最终可导致患者因梗阻而引起营养不良和肝、肾等脏器功能的衰竭，结合本病例及文献报道推测其生存期可能和其他前列腺肉瘤相仿[17]。

由于前列腺黏液性纤维肉瘤报道极少，现有的治疗手段疗效尚不明确。本例患者开始未能确诊，第一次手术未能按前列腺肉瘤行前列腺根治术，第二次手术前考虑有前列腺肉瘤可能但因失去前列腺肉瘤根治术条件，仅行耻骨上前列腺切除术，术后反复多次复发也只给予了多次姑息性膀胱切开减瘤手术，因各种原因也未能进一步给予放化疗等治疗，不能提供这方面的实际治疗经验，故对前列腺黏液性纤维肉瘤的治疗及疗效有待今后进一步探索研究。