腹腔镜根治性肾输尿管全切+区域淋巴结清扫治疗上尿路尿路上皮癌的临床疗效

黎春明 胡嘏 余虓

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma, UTUC)发病率较低，仅占所有尿路上皮细胞肿瘤和肾肿瘤的5%～10%左右,肌层浸润性UTUC患者有近30%会出现区域淋巴结转移，预后较差[1]。目前，对于UTUC的治疗，常规行根治性肾输尿管全长切除(radical nephroureterectomy， RNU)+区域淋巴结清扫(regional lymph node dissection, RLND)[1-2],因缺乏循证医学依据, 该治疗方法各大学会指南尚未强烈推荐。但多个中心的回顾性研究表明，淋巴结清扫可提高UTUC患者的生存预后[3]。本文对武汉同济医院施行腹腔镜下RNU(laparoscopic RNU, LRNU)+腹膜后(盆腔)RLND的UTUC患者(LRNU+RLND组，n=18)，与同期施行单纯LRNU的UTUC患者(LRNU组,n=13)进行了对比研究，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

入选标准：所有患者术前均经泌尿系CT或MR等影像学检查、尿脱落细胞学、荧光原位杂交(FISH)、膀胱镜或输尿管镜检及组织学检查等确诊为肾盂(输尿管)占位，且影像学检查提示未见腹膜后、盆腔及远处转移(cN0M0)；术后病理确认为尿路上皮癌。对术后病理提示其他类型肿瘤或低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤患者予以排除。

2010年1月至2013年12月武汉同济医院收治的UTUC患者中满足入选标准的31例纳入统计研究。31例患者中男19例、女12例，年龄41～74岁，平均56.1岁。其中肾盂肿瘤15例、输尿管中上段肿瘤9例、输尿管下段肿瘤7例。所有患者术前均知晓两组手术的风险及利弊，自愿签署知情同意书。31例患者中18例施行LRNU+RLND(LRNU+RLND组)，同期13例患者单纯施行LRNU(LRNU组)。

二、手术方式

1.LRNU:患者取健侧70°～90° 卧位，无需抬高腰桥，脐上腹直肌外侧缘皮肤切口(1.5 cm)为内窥镜通道，其余两通道位于腋前线肋缘与髂前上棘连线中点切口(1.5 cm)及肋缘下腹直肌外缘切口(0.5 cm)。顺Toltd线打开结肠旁沟，将结肠或十二指肠游离至腹中线，暴露腰大肌及肾周筋膜。游离肾蒂，先处理肾动脉，再用Hem-o-lok夹闭输尿管，最后处理肾静脉，连同肾周脂肪切除肾脏。可将输尿管进一步向盆段游离。换平卧位，下腹部斜切口，继续游离输尿管至膀胱壁段，行膀胱袖套状切除，2-0可吸收线缝合膀胱，取出标本。

2.腹膜后(盆腔)RLND：参考Kondo等[4]介绍的方法，腹腔镜下离断肾动、静脉后，靠近中线大血管继续清除其周围及与主动脉或腔静脉间的淋巴组织。肾盂、输尿管中上段肿瘤左侧常规清扫肾门、腹主动脉旁淋巴结；右侧常规清扫肾门、腔静脉旁、腔静脉后及腔静脉与腹主动脉间淋巴结。输尿管下段肿瘤开放取肾输尿管并行膀胱袖套状切除同时，清扫同侧髂总、髂内外及闭孔淋巴结，是否清扫同侧骶前淋巴结目前仍有争议，故本文对下段肿瘤未进行该区域清扫。

三、术后膀胱灌注及随访

两组患者术后均常规给予羟基喜树碱或吡柔比星膀胱灌注化疗，术后1周开始，每周1次共8次，其后每月1次共10次，预防肿瘤腔内复发。术后随访3～5年，第1年每3个月行膀胱镜或尿脱落细胞学检查，以后每年1次。前2年每半年行全腹部CT检查，以后每年1次。淋巴结转移定义为大小较前次影像学增加，或影像学新发现直径>1 cm的淋巴结。

四、观察指标

比较两组患者的手术时间、出血量、并发症、病理分级及分期等指标。

五、统计学方法

结 果

两组患者手术均获成功，无中转开放手术者。两组患者的年龄、性别、BMI、病变部位及临床分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者术后病理均提示UTUC。LRNU+ RLND组：肾盂肿瘤9例、输尿管中上段肿瘤5例、输尿管下段肿瘤4例；低级别12例、高级别6例； pT1期7例、pT2或以上分期11例(含pT3期1例)；平均淋巴结清扫数量(10.2±4.6)(9～24)枚，病理证实1例pT3期和2例pT2期患者区域淋巴结转移(pN+)，淋巴结阳性率(16.7%，3/18)。LRNU组：肾盂肿瘤6例、输尿管中上段肿瘤4例、输尿管下段肿瘤3例；低级别8例、高级别5例； pT1期 5例、pT2或以上分期 8例(含pT3期1例)。两组患者术后病理分级、分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。LRNU+RLND组平均手术时间258(185～330)min, LRNU组平均手术时间207(155～285)min(P<0.05)；LRNU+RLND组平均出血量93(35～165)ml, LRNU组平均出血量77(20～170)ml(P<0.05)。术后两组患者仅LRNU+RLND组有1例发生淋巴漏，6 d后自动缓解(Clavien 分级Ⅰ级)，余未见继发出血、尿漏及脏器损伤等严重并发症发生。见表1。

表1 患者一般资料及手术相关情况[n(%)]

中位随访时间为34.9(12.5～49.8)个月，LRNU+RLND组 vs LRNU组，pT1期患者无论是无复发生存率还是总生存率均无明显差异(P>0.05)；而pT2及以上分期患者3年无复发生存率(90.9% vs 50.0%)及总生存率(90.9% vs 62.5%)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可见，腹膜后(盆腔)RLND对≥pT2期的UTUC患者，可以显著改善其肿瘤相关预后。

讨 论

输尿管癌(肾盂癌)95%为尿路上皮肿瘤，统称为UTUC, 单纯的非尿路上皮细胞肿瘤极少见。LRNU+膀胱袖套状切除术作为治疗UTUC的标准术式已被临床广泛接受[1]。手术入路可选择经腹腔或经后腹腔镜途径，取决于术者的经验和手术需要。同济医院常规选择经腹腔入路，虽然经腹腔入路对腹腔脏器的刺激较明显，但有利于同期清扫肾门及腹膜后淋巴结。膀胱袖套状切除常规采用下腹部斜切口，切除范围确切，且减少肿瘤细胞种植转移，同时有利于同期盆腔淋巴结清扫。本研究31例患者手术均顺利，除LRNU+RLND组有1例患者出现淋巴漏外，余未见脏器损伤、术后继发出血及尿漏等严重并发症发生。

文献报道近30%的肌层浸润性UTUC患者存在区域淋巴结转移，本研究淋巴结阳性率为16.7%，通常这部分患者肿瘤预后较差。而相同上皮来源的膀胱肿瘤，盆腔淋巴结清扫作为根治性膀胱全切术中必不可少的环节[1-2]，不仅有利于明确病理分期，更延长了患者肿瘤特异性生存和总生存时间[5]。然而，对于UTUC患者LRNU同期是否行RLND，目前尚缺乏高质量的前瞻性、随机对照试验的循证医学依据，故国内外泌尿外科学界对是否要清扫和清扫的范围仍存在较大争议[1,6]。

本文参照既往文献报道的RLND范围，结合同济医院31例UTUC患者的临床资料分析，比较了RLND组与非RLND组的手术情况及肿瘤学预后等指标。结果显示RLND尽管延长手术时间，且增加出血风险，但总体手术安全、并发症少，且可以明显改善病理分期pT2及以上分期UTUC患者的肿瘤学预后，延长无复发生存及总生存时间。术后病理证实有3例患者发现区域淋巴结转移， RLND组提供了正确的病理分期及其后续治疗的依据。关于同期行RLND的研究国内少有报道，本研究结果与已报道的国外多个中心的研究结果相符合[7]。Kondo等[8]对154例UTUC患者进行了回顾分析，评估淋巴结清扫在患者肿瘤预后中的作用，结果表明对pT2或以上分期的输尿管中上段肿瘤患者，完全RLND组较不完全或不清扫淋巴结组，其无复发生存率及肿瘤特异性生存率较高，有意思的是，对输尿管下段肿瘤患者，3组的无复发生存率及肿瘤特异性生存率比较则无显著差异。Seisen等[9]和Youssef等[10]的研究也表明，腹膜后淋巴结清扫有益于浸润性或局部进展性UTUC的病理分期和临床预后。此外，Ito等[11]回顾性分析了70例UTUC患者，发现尿脱落细胞学阳性，临床分期T3或以上，肿瘤大小3 cm或更大,或eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)等术前风险因素有助于预测N0M0的输尿管癌患者施行LRNU术后尿路上皮以外的复发。上述因素有助于决定术中是否有必要行淋巴结清扫。但仍有部分学者认为即使是扩大的淋巴结清扫术，也对UTUC患者预后无影响[12]。反而增加主动脉和(或)腔静脉、腹腔脏器损伤、长期性肠梗阻及淋巴漏等并发症的发生。

另一争议的焦点在于淋巴结清扫的范围，相对于数量，淋巴结清扫的区域对于UTUC患者预后的影响可能更大, 而解剖学上对根治性手术时的淋巴结清扫区域尚未有准确的定义[1-2]。常规根据淋巴回流路径实施相应的区域清扫，同济医院遵循的清扫范围最早由Kondo等[4]提出，目前也得到国内外同行的认可。而新近Matin等[13]通过回顾多个中心73例UTUC患者的淋巴转移途径，提出肾盂、输尿管上段肿瘤存在右侧淋巴结向左侧迁移可能，故左侧还需清扫腹主动脉与腔静脉间淋巴结。而输尿管中段肿瘤另需左侧清扫同侧髂总和髂内淋巴结，右侧清扫同侧髂总淋巴结。输尿管下段肿瘤不仅清扫同侧骶前淋巴结，还根据盆腔淋巴结回流路径，左侧清扫腹主动脉旁，右侧清扫腔静脉旁淋巴结。淋巴结清扫范围越大势必越增加手术并发症的出现机率，本研究未出现严重并发症，与手术器械的发展和手术技巧的掌握密切相关，但必须正视样本量偏小等事实。

综上所述，UTUC患者行LRNU同期行RLND虽有争议，但本研究表明pT2及以上分期患者可以从中获益。但因样本量较小，随访时间不够长，且与国外大多相关研究类似均为回顾性研究，故本研究所提供的临床证据有限。亟待更多大样本、高质量、前瞻性的随机对照研究提供循证依据，以评估RLND在UTUC患者治疗中的地位。