第2掌背动脉逆行岛状皮瓣修复示指掌侧皮肤软组织缺损

刘斌，胡学斌，沙亘，何成洁，金东，芦隽轩，姜黎

（武汉市武东医院 外科，湖北 武汉 430064）

手指外伤患者日趋增加，手指外伤后造成的肌腱及骨外露患者较多，以往常采用腹部带蒂皮瓣、交臂皮瓣、邻指皮瓣等修复[2，3]，患者住院时间较长，且皮瓣需Ⅱ期断蒂处理，不仅增加住院周期及费用，且很多女性患者无法接受术后皮瓣臃肿。Eariey等[3]于1987年首先报道了第2掌背动脉皮瓣，该皮瓣在临床上逐渐得到了广泛的应用，并在起初的单纯顺行皮瓣基础上逐渐改良发明了逆行皮瓣、岛状推进皮瓣及皮支动脉皮瓣等，均在临床治疗上取得了较好的疗效。2013年6月-2016年6月，我科收治示指掌侧皮肤软组织缺损6例，采用第2掌背动脉逆行岛状皮瓣修复示指掌侧外伤后肌腱及骨外露创面，皮瓣均Ⅰ期成活，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共6例，男4例，女2例；年龄22～47岁，平均37.4岁。致伤原因：铁件挤轧伤3例，切割机伤1例，皮带机绞伤2例。均为示指受伤，患指近、中、远节皮肤软组织缺损，肌腱缺损并骨外露。缺损面积：1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×4.0 cm。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉、气压止血带下手术。患指用双氧水、活力碘、生理盐水反复冲洗，剪去污染、失活的组织，彻底清创后，按创面大小、形状设计皮瓣。皮瓣的旋转点在第1指蹼缘背侧近端1.5 cm处，以掌背动脉走行为轴线，在第2，3掌骨背侧之间设计皮瓣，宽度按伤指皮肤缺损大小而定。先作皮瓣近端切口，直达深筋膜表面，牵开深肌腱，显露掌骨，解剖出掌背动脉及其伴行静脉。结扎由掌深弓出来的穿支，沿掌背动脉走行游离至指掌侧动脉交通处，保护好血管蒂后（蒂部筋膜宽度0.8～1.0 cm），将皮瓣蒂部旋转至示指创面，修复缺损肌腱并覆盖创面。注意血管蒂不能扭转、受压，蒂部上方皮肤缝合张力不能过大。若皮瓣宽度在3.0 cm以内，供区创面可直接缝合，超过3.0 cm创面需植皮，可取同侧上臂内侧皮肤，本组中3例创面进行了植皮。条件允许的情况下，可将掌背皮神经与指固有神经手背支接合。术后石膏托固定患指于功能位2周，2周后拆线。

2 结果

6例皮瓣全部成活。2例伤口部分瘢痕形成，稍影响功能活动，其余手指均活动满意，功能良好。1例皮瓣术后3 d远端出现暗紫色张力性水疱，给予蒂部上方皮肤拆线、应用扩血管药物、伤口换药、限制下床活动、抬高患肢、红外线微波促进血循环等治疗，水疱消退，且未出现皮瓣坏死。术后经6～12个月随访，皮瓣外形良好，患指功能尚可。

典型病例：患者女，42岁，因皮带机绞伤致右示指远节完全离断，余掌侧皮肤软组织缺损，清创后，设计4.2 cm×2.5 cm的第2掌骨背皮瓣转位修复，供区直接缝合。术后半年复查，皮瓣成活，右示指外形与功能恢复满意(图1-7)。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3-5 术中带动脉皮瓣切取

图6，7 术后供受区外形

3 讨论

第2掌背动脉在鼻烟窝底部起自桡动脉的腕背侧横支，外径为0.8～2.0 mm，起始后即横过桡侧腕长伸肌腱深面，斜行穿过示指指伸肌腱深面，沿第2骨间肌浅面行至示、中指指蹼处，于第2，3掌骨头平面终于指背动脉，分别供应示指和中指相对应的区域。在指蹼近端1.5cm处与掌深弓的深部穿支吻合支相连，与指掌侧总动脉或其分支之间有吻合支[4]。

第2掌背动脉是手背恒定的动脉之一，其与指总动脉、掌深弓的深部穿支存在丰富吻合支，故可在距示、中指指蹼间隙1.5cm处，以第2掌背动脉为轴，制作一皮瓣蒂修复示指掌侧皮肤软组织缺损。Karacalar等[5]报道的第2掌背动脉皮瓣范围最大为7.0 cm×3.0 cm，此范围的皮瓣供应相比手部其他皮瓣，可减少较大面积组织缺损时对远端皮瓣的需求。第2掌背动脉在第2，3掌骨间与掌深弓之间有恒定的近侧穿支相连，在指蹼区有恒定的远侧穿支与指总或示、中指掌侧固有动脉相连，因此其移植的成活率较高。

示指掌侧皮肤软组织缺损较为常见，处理上比较棘手，常用腹部带蒂皮瓣、邻指皮瓣、交臂皮瓣等治疗方法，患肢除了需强迫固定3周，还需Ⅱ期断蒂处理，无法Ⅰ期移植修复肌腱，给患者带来身体及经济上较大负担。使用第2掌背动脉逆行岛状皮瓣，不仅可以Ⅰ期修复示指掌侧皮肤软组织的复合缺损或骨质外露，且皮瓣质量高，耐磨，术后皮瓣不臃肿（皮瓣的厚薄程度与手指皮肤组织接近，修复后外形较满意），无需Ⅱ期手术，术后早期即可进行功能锻炼。

皮瓣术后72 h内需加强护理，严密观察皮瓣颜色、张力等情况，发现问题及时处理，避免因皮瓣蒂部受压造成坏死的严重后果。一经发现，立即给予皮瓣蒂部上方拆线、应用扩血管或改善循环药物、伤口换药、限制下床活动、抬高患肢、红外线微波促进血循环等治疗，大多能恢复正常。