游离腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣修复指背软组织缺损

米守湖，滕云升，梁高峰，贾宗海，张满盈，刘云华

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.兵器工业卫生研究所，陕西 西安 710065）

指背软组织缺损一般伴有肌腱、骨质外露，尽早修复创面、恢复手的良好功能是对外科医生的一项挑战。近年来，国内外对腓肠外侧皮神经及腓肠外侧浅动脉的解剖报道较多[1-3]，但是应用腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣修复指背软组织缺损的报道较少。2015年1月-2017年1月，我科利用腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣修复手指背部软组织缺损14例，取得较满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例14指，男10例，女4例；示指4例，中指6例，环指4例，年龄23～52岁，平均38岁。受伤原因：皮带轮夹伤9例，挤压伤5例。均为指背软组织缺损，缺损范围：4.0cm×2.5cm～6.0cm×3.0cm，中度污染，其中4例伴有指骨骨折。伤后1～7 h就诊。急诊Ⅰ期行创面清创、VSD治疗。伴有骨折者行骨折固定，伴有肌腱断裂者，行肌腱修复。Ⅱ期行腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣修复术。

1.2 手术方法

创面处理：患肢臂丛神经阻滞＋硬腰联合麻醉，取仰卧位，患肢近端1/3处及对侧下肢近端1/3处上气囊止血带。在腘窝后正中线外侧3.0 cm、腓骨头下0～12.0 cm处用多普勒探查穿支并标记。常规消毒铺巾后，上肢上气囊止血带，彻底清创后，应用双氧水、生理盐水反复冲洗创面，游离出合适的受区血管（指固有动脉及指背静脉），松止血带，确认受区血管搏动良好和动脉断端有喷射性出血，创面彻底止血，记录创面缺损的面积、形状。应用温生理盐水湿敷受区创面，临时轻度加压包扎。

皮瓣设计及切取：下肢屈曲内旋，以术前多普勒超声定位腓肠外侧浅动脉穿支的入皮点为中心设计大小合理的皮瓣。先从设计的皮瓣内侧缘依次切开皮肤和皮下组织，在深筋膜表面钝性分离，显露腓肠外侧浅动脉及其伴行静脉并向近心端游离并评估动脉口径。根据皮瓣大小及形状重新调整设计皮瓣，切取皮瓣余下边缘，注意保留皮瓣近心端的静脉及进入该皮瓣的腓肠外侧皮神经的分支，若口径不合适则切取腓动脉穿支皮瓣代替，切取时注意保护腓肠外侧皮神经主干。

供受区的修复：松下肢止血带，观察皮瓣动脉的搏动性及皮瓣边缘的渗血情况；游离适当长度血管蒂后断蒂，供区创面直接缝合。伴有骨折者先行骨折固定；伴有肌腱断裂者，先行肌腱修复。在显微镜下将皮瓣所携带的腓肠外侧浅动脉与受损一侧指固有动脉吻合，若两侧指固动有脉完好，将其吻合至指背动脉，腓肠外侧浅动脉伴行静脉与指背静脉吻合，腓肠外侧皮神经分支与指背神经接合。

术后处理：术后患肢制动并给予抗感染、抗血管痉挛、抗血栓等治疗。绝对卧床7～10 d，期间严密观察皮瓣血运情况，发现血管危象及时处理。术后2周开始功能锻炼。

2 结果

术中14例腓肠外侧浅动脉均可吻合，9例皮瓣带有腓肠外侧皮神经分支。术后14例皮瓣均成活，其中1例皮瓣出现静脉危象，给予溶栓治疗后好转，其余未出现明显异常。随访4～14个月，平均7个月，皮瓣质地良好，无臃肿，外形美观，带神经的皮瓣按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评定：6例修复区感觉恢复至S3+；3例修复区感觉恢复至S3，患者均可从事原工作。供区均采用直接缝合，由于位置相对隐蔽，患者满意率较高。

典型病例：患者 男，59岁，皮带轮夹伤致左手环指背侧皮肤软组织缺损，伴骨、肌腱外露，中节指骨骨折，缺损面积4.0 cm×3.0 cm。入院急诊清创，1.0 mm克氏针固定骨折，Ⅰ期行VSD治疗，Ⅱ期游离带神经的腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣修复左手环指背侧软组织缺损，供区直接缝合。术后2周皮瓣成活。6个月后，电话随访，皮瓣质地柔软，无臃肿，外形美观，浅痛觉及触觉完全恢复，没有感觉过敏，患指活动良好，目前已恢复原有工作。供区无瘢痕挛缩、无感觉减退，患者满意。

图1 术前创面

图2 清创术后

图3 皮瓣设计

图4 皮瓣切取

图5 受区创面

图6 皮瓣修复

图7,8 供受区术后15 d

3 讨论

3.1 腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣的解剖学基础

腓肠外侧浅动脉（又称腘窝外侧皮动脉），在胫骨外上方发出，出现率在85.8%以上，多数源于腘动脉外侧，少数源于深部营养腓肠肌外侧头的腓肠外侧动脉[3]。于腘窝后正中线外侧(1.1±0.14)cm处穿出深筋膜并沿腓肠肌外侧头表面下行与腓肠外侧神经伴行，并有分支伴行于腓肠外侧皮神经的分支，近端血管的管径为(1.23±0.24)mm，口径与指固有动脉相仿[5，6]。下端主要与胫后动脉穿支及腓动脉穿支吻合，只要小腿后下端供血源存在，神经营养血管链完整，切取腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣，并不影响腓肠外侧皮神经的营养。腓肠外侧浅动脉有1～2条伴行静脉，外径（1.2±0.5）mm，适合与指背静脉吻合。

3.2 不同修复方法的利弊

指背皮肤较薄且延展性差，外伤时易造成皮肤缺损，形成肌腱、骨质外露。手指近节指背软组织缺损宽度达到8.0 mm，中远节指背缺损达到5.0 mm时，就不建议直接缝合，需要行皮瓣修复。文献中指背软缺损修复的方法有很多，指背静脉逆行岛状皮瓣可用于微小的指背创面修复，跨关节或面积较大者不适用[8]；邻指皮瓣及掌背逆行皮瓣会增加手部的损伤，术后会留下明显的瘢痕，影响手的美观及感觉[9，10]；游离的桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣修复指背小面积的皮肤软组织缺损，术后外形及功能满意，但会有类似腕管综合征症状出现，影响手的功能[11]；腹部带蒂皮瓣需多次手术，长时间制动易引起关节僵硬，且皮瓣臃肿；股前外侧穿支皮瓣是万能皮瓣，可修复指背软组织缺损，但不符合穿支皮瓣先易后难的临床应用原则[12]。

3.3 腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣的优缺点及适应证

优点：⑴皮瓣切取在深筋膜表面，操作容易，可保留供区肌肉的完整性。⑵腓肠外侧皮神经拥有多条动脉血供应，皮瓣切取时不未伤及主要血管，对其营养影响不大。⑶皮瓣厚薄适中，外形满意，部分皮瓣可携带腓肠外侧皮神经分支，受区可恢复其感觉，供区皮肤感觉影响不大。⑷该皮瓣为单一穿支皮瓣，供区创面可直接缝合，不会有骨筋膜室综合征并发症出现[13，14]。⑸供区相对隐蔽，遗留瘢痕小，不影响供区功能及外观。⑹血管走行方向恒定，多数血管口径与指固有动脉相近，适合吻合，且邻近穿支多，当血管口径不合适时可就近选择备用穿支。

缺点：⑴腓肠外侧浅动脉穿出深筋膜的位置不恒定，口径不恒定，术中可能需要中转手术，对术者综合技术要求较高。⑵显微技术要求较高，需要有一支优秀的显微外科团队。

适应证：该皮瓣适用于小面积的表浅软组织缺损，尤其是指背跨关节的软组织缺损。

3.4 手术注意事项

⑴术前用多普勒超声对穿支进行准确定位，确定血管穿出位置，先从皮瓣的内侧切开，准确评估血管口径。⑵注意分离保留进入该皮瓣中的腓肠外侧皮神经分支，且避免误伤神经主干。⑶皮瓣切取要比受区创面宽0.5 cm，避免张力过高，影响皮瓣血运及创缘愈合。⑷若受损指固有动脉可直接吻合修复，尽可能使其修复，将皮瓣动脉吻合在指背动脉，避免影响远端指体血供，出现寒冷、刺痛现象。