经脐入路内镜妇科手术49例∗

彭诗寒 陈体平 赵 磊

(泸州市人民医院妇产科，泸州 646000)

腹腔镜手术因创伤小、恢复快等优点在临床中应用越来越广泛。经自然腔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES)是通过胃、阴道、结直肠等自然腔道进入腹腔治疗疾病的手术方式，具有术后疼痛更轻，康复更快等优势，因术后腹壁无瘢痕，引起微创外科界的广泛关注。随着腹腔镜设备和器械的不断更新，手术技术的日趋成熟，以及患者尤其是年轻女性对腹部美容的强烈愿望，经脐部入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)应运而生。手术瘢痕隐藏于脐部的褶皱内，术后瘢痕更隐匿，腹部更美观，满足女性患者对腹壁美容的需求。我院2015年2月～2017年4月行TUES妇科手术49例，均获成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组49例，年龄18～52岁，(34.3±9.0)岁。输卵管壶腹部妊娠25例，主要表现为停经、腹痛、阴道流血，彩超提示附件区不均质回声，直径3～5 cm(中位数3.5 cm)，血hCG 2056～8124 U/L(中位数4568 U/L)；卵巢囊肿15例，常规体检发现，彩超提示附件囊性占位，直径5～8 cm(中位数6.3 cm)；子宫肌瘤6例(子宫肌壁间及浆膜下多发性子宫肌瘤)，子宫腺肌瘤3例，有痛经、经量增多等症状，彩超提示子宫增大或子宫实性占位，整个子宫增大如7～8孕周大小。

病例选择标准：①输卵管妊娠无失血性休克表现，卵巢囊肿直径5～8 cm，子宫7～8孕周大小；②BMI<28.0；③既往无盆腔手术史；④无手术禁忌证；⑤自愿选择行TUES。

1.2 方法

气管插管全麻。脐孔上缘做长10 mm弧形切口，置入10 mm trocar建立气腹，气腹压力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔镜探查盆腔。评估手术可行后，脐下缘4、8点位置分别做5 mm切口，置入5 mm trocar呈“品”字形，置入操作器械进行操作。

1.2.1 患侧输卵管开窗取胚术或输卵管病灶切除术 吸出盆腔积血和血凝块，提起患侧输卵管。有生育要求需要保留输卵管者，行输卵管切开取胚术，清除妊娠组织和血凝块后，电针止血，船形针缝合患侧输卵管切口处；无生育要求者行患侧输卵管切除术，清除的妊娠组织或切除的输卵管放入标本袋后从脐部切口取出。

1.2.2 卵巢囊肿剥除术 穿刺吸引器于囊肿最薄处穿刺吸浄囊液。再于囊肿最薄处剪开1 cm切口，提起囊肿壁，分离囊壁并将其剥除。创面电凝止血后，微乔线缝合整形卵巢。囊壁装入标本袋后自脐部切口取出。

1.2.3 子宫肌瘤和子宫腺肌瘤行子宫全切术 PK刀依次电凝切断一侧圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，同法处理对侧后剪开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，PK刀电凝切断双侧子宫动静脉、双侧主韧带、宫骶韧带，沿举宫杯缘单极电刀切开阴道壁顶端，离断子宫后标本经阴道取出，可吸收线连续缝合阴道残端及盆腹膜，创面彻底止血。

2 结果

49例均顺利完成TUES，无一例中转开腹。3种术式情况见表1。术后均未放置腹腔引流管。术后病理结果均与术前诊断相符。46例随访3个月，无切口感染、戳孔疝、腹腔内出血、邻近脏器损伤、肩胛部疼痛等并发症发生，脐部切口隐蔽。

表1 3种手术情况

3 讨论

2004年Klloo等[1]首次提出NOTES这一概念后，NOTES在临床上迅速掀起了探索的热潮，并成为近年来微创外科领域研究的热点[2～4]。目前，NOTES仍有较多问题尚待解决[5,6]，经阴道NOTES ( transvaginal natural orifice tuanslumenal endoscopic surgery，TNOTES)已得到大多数医师的认同，并在临床上取得成功，但同样存在操作空间狭小、视野局限、操作困难等不足[7]，同时还存在对操作器械的特殊要求，临床应用受到限制。TUES与之相比具有操作简单、安全及空间定位准确等优点，因脐部褶皱的遮盖，同样可以达到腹壁无瘢痕的美容效果。Podolsky等[8]和朱江帆等[9]分别完成全球和国内首例经脐入路腹腔镜胆囊切除术，效果满意。

本组效果良好，患者满意，显示TUES的优越性，TUES有如下特点：因脐部是腹壁最薄弱的部位，神经纤维稀疏，穿刺时对腹壁损伤轻，手术切口疼痛不明显，脐部缝合后瘢痕隐蔽，美容效果好，患者对术后切口的恢复非常满意；与NOTES相比，TUES风险较小，通过手术器械的改进可降低操作难度，不需要额外复杂昂贵的设备，是现阶段探索NOTES的可行技术。我院已开展TUES多年，涉及普外、妇科、泌尿等领域，手术病例已逾百例，并成功实施了胆囊与肾脏[10]、胆囊与妇科的同期联合手术[11]，术后患者快速康复且腹部无明显瘢痕。纪妹等[12]研究显示，与传统腹腔镜手术相比，TUES治疗妇科良性病变虽然延长手术时间，但两者术中出血量、术后排气时间以及术后住院时间无统计学差异。可见，TUES妇科手术是可行的，相信随着手术医师经验的积累和技术的进步，可以缩短TUES的手术时间。

TUES尚存一些问题待解决，其中最突出的问题是器械之间的冲突。传统腹腔镜手术器械可以从不同角度进入腹腔，手术视野好，器械操作角度大、范围广，器械之间相互不影响，因而操作更为灵活；TUES时腹腔镜和手术器械均经狭小的脐部进入腹腔，器械之间相对紧凑，且支点均在脐部，操作时trocar与器械、器械与器械之间可发生冲突，影响医师对手术的操作，甚至影响手术的成功与否。因此，我们采用10 mm常规trocar及较短尾端、去除进气螺栓的5 mm trocar，3个穿刺点尽量不平行，在脐缘边上形成“正三角形”。采用加长与常规器械相结合，这样操作相对灵活，减少或避免器械间的冲突，降低操作难度。经脐入路行子宫全切除术时，对子宫大小的选择相对严格。我们通常将子宫大小≥12孕周认为是大子宫，大子宫血供丰富，占据盆腔空间大，器械操作范围小，输卵管贴近宫体且易移位，术野暴露不良，术中极易出血，此种情况被认为是困难子宫全切除术，经脐入路、经阴道和腹腔镜均难以完成，即使是开腹手术，仍需术中控制出血量，减少并发症的发生。

TUES是微创外科不断发展的产物，利用人体脐部的天然皱褶进行手术，术后不会留下明显瘢痕，美容效果极佳，也是现阶段最具可行性的“No scar”手术方式。虽然尚处于研究阶段，但在多个领域已经获得较大的成功。刘木彪等[13]报道全国首例单孔腹腔镜手术治疗妇恶性肿瘤，2017年Ju等[14]报道TUES在早期宫颈癌中的应用。相对传统多孔腹腔镜手术，TUES缩短住院时间，降低患者镇痛需求，并发症少，患者满意度高，说明TUES在复杂妇科手术中同样具有可行性。我院曾报道3D高清腹腔镜行TUES的体会[15，16]，由于其特有的立体感视野，手术操作更为精准。可以预见，随着手术器械的改进，手术经验的积累，3D技术的应用，TUES将更趋于成熟，得到广大女性患者的青睐，在妇科手术中得到推广。