基于风险矩阵的重症医学科医院感染风险评估指标体系

王 莹，邓 澜，谈宜斌，邓 敏，谭晓东，王 佩，田 佳

(1 武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071； 2 华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430071； 3 武汉大学公共卫生学院，湖北 武汉 430071)

因患者所患基础疾病重，接受侵入性操作多，以及大量使用广谱抗菌药物，重症监护病房(intensive care unit, ICU)是医院感染发病率较高的科室，其医院感染发病率是普通科室的5～10倍[1]。国外研究[2-3]表明，11 281例接受调查的患者中，有452例发生一种及以上的医院感染事件，而ICU是医院感染最容易发生的病区之一。全国医院感染监测网监测数据显示，医院感染部位以下呼吸道为主(70.39%)，其次为泌尿道(12.79%)和血流感染(2.86%)，器械相关感染发病率较高[4-6]。《重症监护病房医院感染预防与控制规范》(WS/T 509-2016)中明确对ICU器械相关感染的预防和控制措施进行了首次规范，但ICU患者基础疾病复杂，病情较重，病程较长，各种侵入性操作较多，由中央导管、导尿管及呼吸机引起的器械相关感染发生风险极高，是当今国内外医院感染控制的重点及难题[7]。

风险评估则是包括识别风险、分析风险和评价风险的一系列完整过程。进行风险评估的目的是为了发现机会，避免或减轻损失[8-9]。我国医院感染风险评估起步较晚，缺乏系统化与科学化的风险评估[10]。近年来，在国内外的各种学术会议上，多学科专家号召建立医院感染风险评估体系，但目前国内仅有北大医院等大型医院进行了实践[11-12]。

基于以上医院感染管理国内外现状及医院感染风险评估既往研究的局限性，本课题从医院感染防控的重点部门(ICU)为切入点，以风险矩阵法为主要研究方法，对某院重症医学科医院感染进行系统风险评估，旨在明确ICU医院感染管理重点，有效指导ICU医院感染防控资源的合理配置，提升管理效能。

1 资料与方法

1.1 文献回顾与复习 首先对国内外近十年公开发表的重症医学医院感染的文献进行检索并导入文献管理软件Note express。随后对文献进行集中分析，将纳入研究的文献中所报告的重症医学医院感染的危险因素进行数据提取并录入数据库形成风险评估的基础——风险数据库。在指标筛选的时候，遵循四大原则：易于评估、相对独立、代表性强及相对稳定。

1.2 专家咨询 将风险数据库中的所有危险因素按照流行病学病因、宿主、环境三角模型和风险要素理论进行分组，构建重症医学医院感染风险评估评价指标体系。随后，邀请6名重症医学、流行病学及医学检验学的副高级及以上职称的专家进行咨询。将风险评估表以电子邮件的形式发送至专家，并在两周内完成回执。通过专家对风险评估指标体系中的各项风险发生概率和影响后果按照一定的标准进行量化评分。量化评分的标准包括：风险发生的可能性和后果严重性(1～5个等级)，等级的制定标准参照《风险管理—风险评估技术》中的方法及要求[13-15]。

1.3 风险矩阵定量分析 将专家回执的风险评估表中的每一项风险因素的可能性(P)和后果严重性(C)得分列入二维矩阵表进行乘法计算，得出相应的风险等级(R)，从而对项目的风险进行评估。风险得分的中位数为10分，第75百分位数为13分。因此，本研究将风险得分<5分划分为低风险带，5～10分为中风险带，>10分为高风险带。在此基础上利用Origin软件进一步形成风险矩阵、风险带及风险模型的构建。

2 结果

2.1 风险评估指标体系的构建 将基于文献复习及临床经验的风险库按照因子层、一级指标层、二级指标层及风险来源进行进一步归纳梳理。本研究的因子层除涵盖流行病学三角模型的传染源、传播途径、易感人群，还根据医院感染管理的鲜明特色纳入了管理因子。一级指标包括8个评估指标，为方便进一步量化评估，我们将一级指标细化为25个二级指标，每个二级指标均有一项或大于一项明确的风险来源。所有支持二级指标的风险来源均必须有文献或临床支持。参与风险评估指标体系构建专家咨询的专家由高校教授、疾控中心质控管理专家及三级甲等医院ICU临床医护人员构成。专家从事重症医学医院感染管理的研究及工作年限为(23.5±3.78)年；正高级专家4名，副高级专家2名。专家专业性较高，对该研究领域较为熟悉，确保了研究的可信度。本研究风险评估的指标体系见表1。

表1 重症医学相关感染风险评估指标体系

a：操作规范标准以《重症监护病房医院感染预防与控制规范》(WS/T 509-2016)为标准；b：指导尿管、呼吸机、血管内置管；c：依据APACHE评分；d：参照武汉大学中南医院重症医学医院感染管理制度

2.2 风险矩阵评分结果 参与本研究的6名专家对25个风险进行了发生可能性及发生后果严重性的评判，因此可以计算每一个风险的风险坐标(P, C)，由此可以展现25个风险的风险序数雷达图。参与风险评分的6名专家25个指标得分的一致性分析较好，没有异数(P<0.05)。25个风险中，C14(C=4.83)、C6(C=4.67)、C13(C=4.50)、C2(C=4.33)及C5(C=4.33)风险若有发生则带来严重后果。C2(P=4.17)、C21(P=4.00)、C7(P=3.83)、C20(P=3.83)、C1(P=3.67)风险在临床工作中是最容易发生的前五位风险。风险雷达图显示，发生概率最高的风险是标准预防不到位及手卫生依从性较差，此外，其风险带来的后果也非常显著，排在第4位。经器械传播的风险(C14)，虽发生的可能性较低，但其严重性较高。C21与C2风险在严重性与可能性上表现较为一致，说明同时具有较高的发生概率与较严重的后果，见图1。ICU感染的25个风险指标具有高度的聚集性，P与C的得分具有一致性，风险图谱见图2。

图1 ICU医院感染风险序数雷达图

2.3 风险带及风险模型的建立 根据风险评估的PC准则，计算出25个评估风险的R值。将R值对应在不同的风险带内。红色风险带表示上风险带，C2、C1、C13、C19、C22、C7、C16、 C17、C20以及C21位于上风险带，说明位于ICU日常医院感染管理的一类风险，应引起最高的重视。黄色风险带表示中风险带，说明处于风险控制的中等水平。绿色风险带表示低风险带，相对风险较低，但仍然不容忽视。C2(R=18.06)、C20(R=15.33)、C21(R=15.33)、C7(R=14.69)是风险等级较高的风险。见图3。

图2 ICU医院感染风险图谱

在本研究中，为了更进一步的直观体现风险的分布特征，利用风险等位线划分风险带，研究不同风险等位线下风险带中风险的分布特征。本研究以LR=4、LR=16、LR=20为三条风险等位线划分风险带，风险带的风险大小为LR20>LR16>LR4。等位线上的所有风险具有与等位线相同的等级数值，等位线以上区域中任一风险的风险等级数值均>风险等位线，等位线以下区域中任一风险的风险等级数值均<风险等位线。本研究的25个风险中，12个风险位于高风险带(LR=20)，10个风险位于中风险带(LR=16)，3个风险位于低风险带(LR=4)。见图4。

图3 ICU医院感染风险带

3 讨论

早在20世纪70年代，美国就开始在医疗行业应用风险管理，我国医疗行业的风险评估在慢性病、传染病、公共卫生事件、临床压疮、跌倒等研究中应用较多[16-17]。研究[18]指出，当前我国在医院感染管理领域，很少有关于风险评估的系统化、科学化研究，亟需在医院感染管理开展风险评估相关研究。首先，我们需要的不仅仅是科学化、系统化的风险评估，更需要将风险评估作为动态化医院感染日常管理的工具[19]。其次，我们不仅在重点科室进行风险评估，更应在全院开展风险评估[20]。本研究克服了以往风险管理的主观化，应用风险矩阵这一经典风险评估方法，在医院感染的重点防控科室(ICU)进行风险评估，今后，可进一步开展全院更大规模的医院感染风险评估。

图4 ICU医院感染风险等位线风险图谱

目前，应用较为广泛的有德尔菲法、风险矩阵法、border序数法、AHP法及危险分析与关键控制点法(HACCP)[21]。德尔菲法虽然应用非常广泛，但是由于其主观性太强，产出数据较少，在今后应该与风险矩阵法及AHP法结合应用[22-23]。本研究基于风险矩阵法，通过风险序数、风险图谱、风险带及风险等位线将ICU医院感染的风险进行深入的定量风险评估。在我国既往研究中，较少有文献报道类似研究，本研究在分析方法及结果产出上具有较强的新颖性。

本研究加强了ICU临床医生及护理人员在临床工作中的风险意识。12个高风险在日常工作中应属于“零容忍”事件，一旦发生后，也是作为危急事件处理的高危事件。“二八”管理法则为日常科室管理工作提供强有力的依据，在人力、物力缺乏的情况下，紧抓高危风险，将人力、物力集中投入在高风险的防控上，则可以避免较严重的后果，临床管理更加科学化、精益化，尤其是在ICU科室人力、物力紧缺的情况下，可以为卫生资源的优化配置提供参考意见。

在医院感染管理层面上，实行风险评估的意义在于不仅仅关注“一次”横断面的风险评估。该院医院感染管理层面借此重症医学风险评估，将在其他重点科室开展以科室为基础的风险评估，在全院开展院内风险评估。该院风险评估的精髓更落脚在动态风险评估，是一种队列性质的风险评估，持续进行科室及全院的动态评估，以动态的数据反映实际工作情况，预测风险，防患于未然。

综上所述，随着医学技术的进步与发展，人类疾病复杂多变，ICU是医院危急患者的救治中心，医院感染的防控与管理面临着挑战与机遇。作为医院感染管理者，需具备风险管理意识与预警思维，将风险管理的成果应用于临床工作，指导临床一线工作者在医院感染防控工作中做到有的放矢，物资精力集中化，为提高医疗质量保驾护航[18]。