血液肿瘤患者PICC相关真菌感染的危险因素

尹 姣，李佳元，刘玉霞

(1 湘潭市第一人民医院，湖南 湘潭 411101； 2 湘潭市中心医院，湖南 湘潭 411100)

经外周静脉置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter, PICC)常被临床用于血液肿瘤患者化学治疗(化疗)、营养支持、血制品输入，可留置0.5～1年[1]。然而在实际护理工作中，血液肿瘤患者由于化疗、机体抵抗力减弱、营养缺乏、抗菌药物的广泛使用及相应并发症的发生等原因，导致患者发生血管导管真菌感染而造成非计划性拔管，不仅影响患者的治疗和生活质量，更影响患者的疾病转归，延长患者的住院日数，甚至增加患者的病死率。PICC相关真菌血流感染由于缺乏特异性指标，常导致患者被误诊或漏诊，以及PICC被误拔；真菌药物价格昂贵，经验性抗真菌治疗缺乏临床证据支持，存在误用的风险。鉴于此，寻找PICC相关真菌感染的危险因素，判断危险因素在PICC相关真菌感染中的地位及意义，对于改善患者的预后，降低患者PICC非计划拔管率具有重要的临床意义。本研究对某院血液肿瘤中心PICC置管患者导管相关真菌感染的危险因素进行分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年7月—2015年7月某三甲医院血液肿瘤中心PICC置管及维护的住院患者，按照是否发生导管相关真菌感染分为血流感染组、穿刺部位感染组和非感染组。

1.2 纳入标准 参照2001年卫生部《医院感染诊断标准(试行)》[2]和美国感染病学会2009年更新的《血管内导管相关感染诊断和处理临床指南》[3]中相关标准，符合真菌导管相关血流感染。(1)临床症状为不明原因的发热>38℃或<36℃，寒战和(或)低血压而其他原因不能解释的感染。(2)留置导管出口及隧道处红、肿、热、痛、分泌物及波动感，分泌物培养出真菌。(3)培养出同一种真菌，或者外周血和导管尖端两份血标本培养结果满足以下情况之一：a.导管血标本细菌定量培养≥外周静脉血培养结果的 3 倍；b.导管血标本定性培养阳性时间较外周静脉血培养阳性报警时间早2 h或以上。将符合(1)(2)纳入穿刺部位真菌感染组，将符合(1)(2)(3)或(1)(3)者纳入真菌血流感染组。

1.3 排除标准 (1)全身PICC外的其他导管培养出真菌；(2)存在其他部位真菌感染；(3)其他无法确定部位的真菌感染。

1.4 方法 采用自制《感染风险评估表》，对确诊PICC相关真菌感染患者的各项指标进行登记，包括年龄、原发疾病、性别、住院时间、置管部位、留置时间、维护频率、中性粒细胞计数、化疗情况、抗菌药物使用情况、感染真菌种类。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件处理试验数据，计数资料采用χ2检验，对危险因素分析采用单因素χ2检验和logistic回归分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2010年7月—2015年7月共528例PICC置管患者，其中男性241例，女性287例；年龄19～78岁，平均年龄(42.00±12.78)岁。48例患者发生导管相关真菌感染，发病率为9.09%，其中单纯导管相关真菌血流感染32例(66.67%)，单纯穿刺部位感染6例(12.50%)，导管相关真菌血流感染合并穿刺部位感染10例(20.83%)。共分离真菌48株，其中近平滑假丝酵母菌21株(43.75%)，白假丝酵母菌12株(25.00%)，光滑假丝酵母菌9株(18.75%)，其他菌种6株(12.50%)。

2.2 导管相关真菌感染单因素分析 528例PICC置管患者，真菌血流感染42例(包括合并穿刺部位感染10例)，列为血流感染组；单纯穿刺部位感染6例，列为穿刺部位感染组；未发生导管相关真菌感染者480例，列为未感染组。将血流感染组、穿刺部位感染组分别与未感染组进行单因素分析，结果显示PICC相关真菌血流感染的相关因素为：中性粒细胞计数、住院日数、使用抗菌药物、化疗次数、导管维护周期(均P<0.05)；导致PICC单纯穿刺部位感染的相关因素为住院日数、化疗次数、导管维护周期(均P<0.05)。见表1。

2.3 导管相关真菌感染多因素分析 将PICC感染作为因变量，将单因素中有统计学意义的危险因素作为自变量，赋值后logistic非条件回归分析，结果显示，中性粒细胞数≤0.5×109/L、住院时间>10 d、使用抗菌药物、化疗次数>3次为引起PICC相关真菌血流感染的独立危险因素(均P<0.05)，见表2。化疗次数>3次、导管维护周期延迟为PICC单纯穿刺部位真菌感染的独立危险因素，见表3。

表1 PICC相关真菌感染单因素分析

表2 PICC相关血流感染logistic非条件回归多因素分析

Table 2 Multivariate logistic non-conditional regression analysis on PICC-related bloodstream infection

危险因素BSEWald χ2PEXP(B)95%CI中性粒计数≤0.5×109/L-2.9090.58424.8180.0000.0550.017-0.171化疗次数>3次2.6840.49030.0580.00014.6465.610-38.236使用抗菌药物-2.4580.49924.2340.0000.0860.032-0.228导管维护周期延迟-0.1740.7650.0520.8200.8410.188-3.764住院时间>10 d1.8240.36924.4060.0006.1993.006-12.785

表3 PICC单纯穿刺部位感染logistic非条件回归多因素分析

3 讨论

由于长期输液、化疗、静脉营养等原因，PICC在血液肿瘤患者中应用广泛，有文献[4]报道某肿瘤医院PICC使用率可高达15.83%。血液肿瘤患者由于长期放射治疗、化疗后骨髓抑制，免疫力降低等因素导致发生导管相关感染的风险增加。有研究[5]表明血流感染患者病死率可达29.3%，且真菌感染占恶性肿瘤血流感染患者病原菌构成比的5%。肿瘤患者中心静脉导管相关血流真菌感染率高达15.0%[6]，住院患者真菌血流感染的发病率达17.2%[7]。本研究中，血液肿瘤患者PICC真菌感染发病率为9.09%，真菌血流感染以近平滑假丝酵母菌(21例，43.75%)为主，与吴剑涌等[8]报道的血培养分离的所有真菌中以假丝酵母菌属为主，白假丝酵母菌所占比例(35.4%)最高稍有差异，可能与本研究的研究对象均来自血液肿瘤患者有关。

徐海燕等[5]选取150例血培养阳性的恶性肿瘤患者为研究对象，结果显示粒细胞缺乏症、机械通气治疗、留置中心静脉导管、Charlson合并症指数、抗菌药物使用时间≥7 d为肿瘤患者血流感染的危险因素。Almuneef等[9]研究表明，住院时间长、长期置管、中性粒细胞减少、穿刺部位及连接管口有细菌定植、静脉营养等是ICU深静脉感染的独立危险因素。本研究结果显示，中性粒细胞数≤0.5×109/L、住院时间>10 d、使用抗菌药物、化疗次数>3次是引起PICC真菌血流感染的独立危险因素(均P<0.05)。中性粒细胞是人体抗感染的重要部分，血液肿瘤患者由于原发或放射治疗、化疗、糖皮质激素的使用导致中性粒细胞减少甚至缺乏，细胞和(或)体液免疫功能异常从而增加了真菌感染的风险。粒细胞数量也影响着抗真菌感染的效果，刘春燕等[10]认为，患者中性粒细胞>0.5×109/L，抗真菌感染疗效优于<0.5×109/L者。因此，在临床治疗过程中，特别是在骨髓抑制期间，应注意尽快使患者血液粒细胞恢复到正常水平。住院时间>10 d为患者PICC血流真菌感染的独立危险因素，可能与患者住院时间长，在医院内接触各类病原体的概率明显增加，且住院时间长的患者常常病情重，骨髓抑制时间长，导致患者真菌感染的概率增加有关。使用抗菌药物、化疗次数>3次为PICC真菌血流感染的独立危险因素，可能是血液肿瘤患者在临床化疗过程中，常需要长期大剂量使用糖皮质激素及免疫抑制剂，加上治疗时间长，极易使患者免疫力下降，革兰阳性菌在导管局部生长繁殖形成细菌菌落，可引起局部感染或败血症、长期应用广谱抗菌药物使真菌也成为引起导管相关血流感染的常见病原菌。焦英华等[11]从621例患者中分离出92株病原菌，其中真菌占20.66% ，且多发生在病情较重、置管时间较长、应用抗菌药物的患者。

黎容清等[12]对377例放射治疗、化疗的PICC置管肿瘤患者进行了研究，发现置管时间是PICC血流感染的危险因素。肿瘤患者需化疗者均常规置管，保留至化疗结束后，时间在6～24个月不等。O’Grady等[13]认为导管留置时间与肿瘤内科患者行PICC术后发生感染存在相关性。本研究中，导管留置时间不是PICC相关血流真菌感染的危险因素，可能与本研究观察的是PICC相关血流真菌感染，而不是PICC相关血流感染有关。

PICC穿刺部位感染可由多种病菌引起，其与汗液刺激、贴膜松动、维护不到位、维护间隔时间过长、穿刺点病菌侵入等因素有关，穿刺点局部感染占中心静脉有关感染并发症的17%～45%[14]。本研究中，穿刺部位真菌感染6例(12.50%)，血流感染合并穿刺部位感染10例(20.83%)，且化疗次数>3次和导管维护周期延迟为穿刺部位感染的独立危险因素。肿瘤患者因感染、肿瘤自身原因存在体温过高，降温后汗液导致贴膜需要及时更换，出院患者因家居离医院远，维护不及时等情况，使得导管的微生物定植率高，感染的风险加大。穿刺部位感染可通过加强维护进行预防，袁玲等[15]在规范贴膜更换的操作流程后，PICC患者穿刺部位感染发生率仅为0.86%。

综上所述，PICC相关真菌感染是多种危险因素共同作用的结果，护士在临床PICC置管及维护的过程中，应注意全面、动态评估其危险因素，采取有效的干预措施，预防PICC相关真菌感染的发生。