多学科合作的一体化护理干预在经口胰胆管镜围诊疗期中的应用

欧阳剑波，肖广发，阳建怡，吴智勇，杨园利，周军，高红梅，彭淑平

（中南大学湘雅医院 1. 普通外科 2. 护理部，湖南 长沙 410008；3. 中南大学肿瘤研究所，湖南 长沙410078）

随着医学内镜技术的飞速发展，内镜技术在不断创新，使得更多疾病成为了内镜治疗的适应证[1]，经口胰胆管镜（peroral cholangiopancreatoscopy，PCPS）检查与诊疗技术也日趋成熟，使得临床上难于诊断的胰胆管疾病在治疗或术前取得定性诊断向前推进了重要的一步[2]。PCPS的最大优点是能在直视下观察和治疗胰胆系统疾病，针对性强，也是其他诊疗手段难以比拟的[3]。有研究[4]显示，经口胰胆管镜检查活检病例约80%修正了最初的影像学诊断和诊疗计划。由于此项技术操作难度较大，对患者配合要求高，那么，对于围诊疗期与之相匹配的护理配合也在不断改善，内镜护理是作为影响诊疗成功与否的重要因素之一，不同的模式对患者的影响是存在差异的[5]。2016年1月—2017年8月笔者等对96例行PCPS的患者实施有效的心理干预，取得了满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组均系超声、CT、MRI等影像学技术无法病理定性诊断、通过多学科团队讨论过的胰胆管疾病住院患者，且患者知情同意，接受PCPS检查并签署同意书，排除有认知障碍、重型精神疾病、乙醇或药物依赖者。按入院及多学科讨论顺序随机分为观察组和对照组。观察组49例，男27例，女22例；年龄28～73岁，平均（49.3±5.1）岁；其中诊断性PCPS 39例（活检8例），治疗性10例；文化程度：本科或以上10例，大专和中专17例，高中6例，初中和小学12例，小学以下4例。对照组47例，男28例，女19例；年龄30～72岁，平均（48.9±4.7）岁；其中诊断性PCPS 37例（活检7例），治疗性10例；文化程度：本科或以上10例，大专和中专15例，高中7例，初中和小学10例，小学以下5例。两组患者年龄、性别、诊疗目的、文化程度、医疗费用支付方式等方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 观察组与对照组一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between observation group and control group

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组进行常规的围诊疗期护理干预；观察组接受多学科合作的医护一体化及全方位的优质护理干预[6-7]。主要措施包括知情同意、诊疗前讨论、风险评估、患者准备、PCPS具体准备、医护配合、护患配合及术中术后监管等。具体干预措施见表2。同时于诊疗日晨进行问卷调查后对两组研究对象进行干预后的指标检测的采集。

表2 观察组与对照组干预项目Table 2 Interventions in observation group and control group

1.2.2 评价方法 ⑴ 焦虑程度评价：Spielberger等[8-10]编制的焦虑状态-特质问卷（State-Trait Anxiety Inventory，STAI），对观察组和对照组所有患者在干预前和干预后进行问卷调查。STAI问卷能相当直观地反映出患者焦虑的主观感受，而且能将当前（状态）和一贯（特质）的焦虑症状区分开来。该问卷共40项，第1～20项为状态焦虑量表（SAI），描述一种不愉快的情绪体验，用于评定应急情况下的状态焦虑。第21～40项为特质焦虑量表（TAI），表述相对稳定的人格焦虑倾向，用于评定人们经常的情绪体验。STAI的主要统计指标为两项总分。所有项目采用1～4分的4级评分法，低于50分者为正常；50～60分者为轻度焦虑；60～70分者为中度焦虑；70分以上者为重度焦虑。即该量表得分越高，表明焦虑程度越严重[11-12]。同时对两组研究对象进行干预前的指标检测的采集，主要包括收缩压、心率[13-17]。⑵ 治疗依从性评价：诊疗期配合情况采用Frankl量表进行评估，本量表中1分表示患者对诊疗护理表现为明确的拒绝和抗拒，2分表示对诊疗护理表现出轻微的不配合，对诊疗护理产生一定的影响，3分表示患者对诊疗护理未表现出积极的态度，但也能配合，4分表示患者积极主动进行配合[18]。⑶ 舒适度评价：舒适度情况以对患者产生的恶心呕吐、试图回避、睡眠不佳、心理不适等方面进行综合评估所得，以未存在上述任何项为较高，以存在项为一般，以存在两项及以上为较低[18]。比较两组患者围诊疗期配合情况及舒适度情况。⑷ 患者满意度评价：采用我院自行设计的患者满意度调查表进行测评，总分为100分，＞90分为满意。由于研究对象均为住院患者，且在患者出院前1 d由责任护士发放，回收率达到100%。记录并及时处理术后并发症发生情况。

本研究发放和回收问卷均为有效问卷，遇到患者本人不能作答可由其口述并由家属完成，回收有效率为100%。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0软件包进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后STAI得分及收缩压和心率比较

干预前两组患者焦虑、抑郁的负性情绪及STAI得分，生理应激指标收缩压、心率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后观察组患者焦虑、抑郁的负性情绪及STAI得分、生理应激指标收缩压和心率的比较，均明显优于对照组（均P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者干预前后STAI得分及收缩压、心率比较（±s）Table 3 Comparison of STAI scores and changes in systolic blood pressure and heart rate between the two groups before and after intervention (±s)

表3 两组患者干预前后STAI得分及收缩压、心率比较（±s）Table 3 Comparison of STAI scores and changes in systolic blood pressure and heart rate between the two groups before and after intervention (±s)

注：1 mmHg=0.133 kPaNote: 1 mmHg=0.133 kPa

项目 观察者（n=49）对照组（n=47） t P干预前SAI（分） 64.97±5.63 65.12±4.89 0.921 0.351 TAI（分） 63.49±5.11 64.78±5.03 0.883 0.763收缩压（mmHg） 119.28±9.21 121.15±6.92 2.763 0.815心率（次/min） 80.24±5.16 81.89±5.86 6.724 0.722干预后SAI（分） 42.18±11.78 55.62±5.03 5.694 0.024 TAI（分） 41.05±10.98 57.79±4.96 6.102 0.016收缩压（mmHg） 113.03±7.01 117.04±8.31 4.015 0.007心率（次/min） 75.61±6.17 80.12±4.18 0.007 0.009

2.2 两组患者干预前后诊疗期配合情况及舒适度情况比较

干预前两组患者的Frankl量表3分和4分者的比例、舒适度较高者比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后两组患者的Frankl量表3分和4分者的比例、舒适度较高者比例均高于对照组（P=0.027、0.014）（表4）。

2.3 两组患者并发症发生率及满意度比较

观察组患者并发症发生率明显低于对照组（χ2=5.187，P=0.007）；观察组满意度明显高于对照组（χ2=5.036，P=0.004）（表5）。

表4 两组患者干预前后诊疗期配合程度及舒适度情况比较[n（%）]Table 4 Comparison of the degrees of medical compliance and comfort levels before and after between the two groups before and after intervention[n (%)]

表5 两组患者并发症发生率及满意度比较[n（%）]Table 5 Comparison of the incidence of complications and satisfaction rates between the two groups[n (%)]

3 讨 论

3.1 干预措施对拟施PCPS诊疗患者心理、生理应激指标的影响

心理应激是指个体受到各种伤害性刺激时所引起的一系列非特异性反应，以下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能亢进为主，临床上主要表现为患者心率加快、血压上升等多种组织与器官功能变化以及出现精神紧张与焦虑。有研究[11]显示，术前焦虑在外科手术患者中发生率很高，国外为40%～80%[19-20]，我国约为50%[21-22]。患者任何时期的焦虑可能引发的负面结局较多，如生理性血压升高、心率加快；患者对手术、诊疗等体验不佳、不适感加重等。当机体在受到外界有害性刺激前，能人为地有预见性采取一些恰当的措施进行有效干预，机体的应激程度是大有改观的。有研究[23]显示，有效的术前护理可达到协助手术进行和利于术后恢复的效果。有文献[24]报道忽视情绪障碍的诊疗不仅会影响患者预后，还将影响往后的生活质量。有鉴于此，本研究中观察组实施了有效的诊疗前干预措施，采用了被国内外誉为测量焦虑金标准的STAI问卷，能准确地评估患者焦虑水平，并及时地采集了研究对象的生理应激指标如血压、心率。结果显示，观察组干预后患者的SAI、TAI得分低于对照组（t=5.694，P=0.024；t=6.102，P=0.016）；观察组干预后患者的血压、心率的变化均优于对照组（t=4.015，P=0.007；t=7.682，P=0.009）。

3.2 有效的心理干预能改善PCPS患者生理、心理等方面的不适

舒适是个体在其环境中保持一种平静安宁的精神状态，是身心健康、没有焦虑的轻松自在的感受，是患者最希望通过护理得到的基本需求之一，提高患者的舒适度，增进患者诊疗期的积极配合，为患者解除生理、心理、社会、精神等方面的不适，是医疗护理所要达到的目的[25]。研究[15]显示，多学科合作快速康复外科理念能改善腹腔镜腹股沟疝修补术患者术后1个月的舒适度；文献[26-27]报道，心理干预能提高患者围术期医护合作，使患者积极参与到医疗护理诊疗中来，帮助患者解决心理问题，提高应对技巧，从而达到改善治疗护理中的不适。有鉴于此，本研究针对观察组患者实施了知情同意、诊疗前讨论、风险评估、患者准备、PCPS具体准备、医护配合、护患配合及术中术后监管等干预，取得了较好的效果，观察组配合程度及舒适程度均有不同程度的改善。

3.3 提倡对PCPS患者围诊疗期全程管理理念

胰胆管疾病在我国是常见病，由于该类疾病位置特殊，诊断一直比较困难，虽然经十二指肠内镜胰胆管逆行造影术（ERCP）使胰胆管疾病的影像学诊断取得了突破性进展，但始终无法解决最后的病理定性诊断问题。自从有了PCPS的应用，对影像学或临床怀疑胰胆管疾病的患者在治疗前或术前取得活检，最后定性，使治疗做到“有的放矢”，取得更准确或更好的治疗效果[28]，从某种意义上说，PCPS可看作是ERCP的延伸，操作难度相当高，要求医护人员技术娴熟、患者具有较高的配合程度，当然伴随而出现的并发症和医疗纠纷也值得关注。研究[27]显示，加强内镜医护规范操作、质量控制，提倡围手术期全程管理理念，加强与患者沟通，关心体贴患者，做好每个细节等能很好地控制ERCP患者并发症发生，减少医疗纠纷，提高满意度；文献[27]报道心理干预对经腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）患者围术期进行有效干预，能减轻患者应激反应，降低并发症发生，提高患者满意度；文献[28-29]报道用优质护理理念使患者以最佳状态接受治疗和护理，能提升患者、家属与社会的满意度。有鉴于此，本研究对PCPS患者实施了有效的干预措施，结果显示，观察组诊疗期常见并发症明显低于对照组（χ2=5.187，P=0.007），两组患者并发症在积极对症治疗及护理下均顺利出院，两组均无死亡病例；观察组患者满意度明显高于对照组（χ2=5.036，P=0.004）。

由于PCPS仪器设备价格贵，操作难度大，技术要求精，对医、护、患之间配合度要求高，故临床上仍发展较慢。但PCPS在胰胆管疾病定性诊疗中的作用是其它任何检查无法做到的，我国目前仍是胰胆管疾病高发地区，积极创造条件开展此项技术是非常必要的。本研究由于研究对象比预期的要少，有个别方面的数据结果没有达到预期目标（如两组干预前后配合情况Frankl量表得分1分和2分间比较、舒适度的一般和较低比较、差值均无统计学意义（均P＞0.05），但绝大多数比较都是有统计学意义，并不影响研究价值。综上所述，多学科合作的医护一体化及全方位的优质护理干预在PCPS围诊疗期中的应用是行之有效、安全合理的，值得临床上推广应用。