某院2014—2017年Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物调查分析

抗菌药物能够治愈并抢救许多患者的生命，同时也会由于不合理应用导致不良后果。对Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物进行合理干预既可以提高药物疗效，又可以减缓细菌耐药性的发展和降低患者医疗成本。本研究就台山市人民医院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的用药情况进行分析，以评价该院临床药学室对抗菌药物的督导整治成果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册》中的定义，回顾性抽取台山市人民医院 2014年 1月至 2017年12月的Ⅰ类切口手术病例资料，排除存在感染或外伤污染伤口因素、同时存在Ⅱ类切口以上及其他情况的病例，共纳入符合要求的Ⅰ类切口手术病例10 661例。

1.2 研究方法 设计调查表，内容包括患者的年龄、姓名、性别、病历号、出入院时间、手术时间、手术名称、出院诊断、切口类别、使用抗菌药物名称、用法用量、用药起止时间。

2 结果

2.1 符合要求的Ⅰ类切口病例情况 2014年共2471例，2015年共2729例，2016年共2638例，2017年共2823例，年增幅约为7%。见图1。

图1 2014—2017年Ⅰ类切口手术人次

2.2 Ⅰ类切口手术年度抗菌药物使用率情况 2014—2017年预防性抗菌药物使用率分别为 27.76%、30.16%、29.91%、25.72%，基本符合卫生行政部门关于Ⅰ类切口手术预防性用药率≤30%的考核要求。见图2。

图2 2014—2017年Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率

2.3 Ⅰ类切口手术科室分布情况 由图3可见，肝胆科、骨科、眼科Ⅰ类手术患者所占比例最多。

图3 2014—2017年Ⅰ类切口手术科室分布

2.4 Ⅰ类切口手术使用抗菌药物的科室分布情况 由图 4可见，骨科、肝胆科、胃肠外科基本居年度抗菌药物使用率的前3位。

图4 2014—2017年Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物的使用率

2.5 Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防性给药时机 2014年术前0.5～2.0 h预防性给药98例，术后预防性给药588例；2015年术前0.5～2.0 h预防性给药249例，术后预防性给药574例；2016年术前0.5～2.0 h预防性给药281例，术后预防性给药508例；2017年术前0.5～2.0 h预防性给药281例，术后预防性给药445例。见图5。

图5 2014—2017年Ⅰ类切口手术预防性给药时机

2.6 Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防性给药疗程 2014年预防性给药≤24 h有96例，≤48 h有83例，＞48 h有507例；2015年预防性给药≤24 h有130例，≤48 h有108例，＞48 h有585例；2016年预防性给药≤ 24 h有120例，≤48 h有121例，＞48 h有548例；2017年预防性给药≤24 h有107例，≤48 h有91例，＞48 h有528例。见图6。

图6 2014—2017年Ⅰ类切口手术预防性给药疗程

2.7 Ⅰ类切口手术首选一代头孢菌素比例 2014年389例，占56.71%；2015年515例，占62.58%；2016年517例，占65.53%；2017年525例，占72.31%。见图7。

图7 2014—2017年Ⅰ类切口手术首选一代头孢菌素的比例

2.8 4种Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 甲状腺手术预防性用药率从 2014的 9.91%升高到2017年的13.50%，白内障手术2017年无预防性用药。见图8。

图8 常见4种Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率

3 讨论

经过一系列的抗菌药物临床应用专项整治和干预，该院2014年Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率已达到抗菌药物专项整治≤30%的要求。2017年使用率达25.72%。白内障手术2017年已无预防性用药。尽管在Ⅰ类切口手术预防性用药方面取得显著成效，但仍有一部分病例存在不合理用药的情况。

3.1 预防性给药时机 根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》[1]（以下简称“《原则》”）的要求，为了保证切口手术暴露时局部组织已经达到杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，术前预防性用药应于切开皮肤（黏膜）前30 min或麻醉诱导时开始给药，以保证在细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。尽管该院的Ⅰ类切口给药时间合理率逐年上升，但合理率仍显著偏低，最高的2017年仅有38.71%。本研究发现，很多病例术前给药时间提前 1 d或数天；忽视术前用药的重要性，术后给药比例2017年达61.29%，提示很多临床医师未意识到术前正确给药的重要性及不合理给药会错过最佳预防时间，可能无法起到预防切口感染的作用。其原因包括：①临床上由于有时医师无法把握好手术时间，很多会提前1 d开始输注；②麻醉医师不推荐在麻醉诱导期给药，认为出现反应后难以判断是麻醉休克还是药物过敏性休克；③外科Ⅰ类切口手术几乎均是术后预防性使用抗菌药物。因此，需要改变临床医师、护士、麻醉医师的认识，提高术前预防性使用抗菌药物的重视程度。

3.2 预防性给药疗程 Ⅰ类切口手术预防性用药的目的是消灭术中可能出现的创面细菌，手术完成后一般不会发生新的感染，故抗菌药物待手术结束后没有必要继续使用[2-3]。《原则》[1]要求术后应24 h内停药，个别可延至48 h。该院术后24 h结束用药的比例仅有15%，术后用药＞48 h的比例在70%以上，表明临床医师尚未认识到清洁手术预防性用药应在术后24 h内停药的必要性。既往研究证明，在严格的无菌操作条件下大部分Ⅰ类切口手术无需预防性使用抗菌药物，规范的短期预防性用药在防止手术部位感染的效果和长期用药二者并无显著差异[4-5]。大剂量长期使用抗菌药物不仅浪费医疗资源，加重患者的经济负担，不会降低术后切口感染的发生率，还会发生肠道菌群失调，有很大机会诱导医院耐药菌株的产生，增加无法控制的感染出现[6-7]。因此，在预防性给药疗程上还需进一步加强指导培训，提高＜24 h的给药率。

3.3 抗菌药物种类选择 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革兰阳性菌是Ⅰ类切口感染的常见细菌，《原则》[1]建议预防性用药首选第一、二代头孢菌素，并且由于氟喹诺酮类抗菌药物对细菌的耐药率高和不良反应较多，除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围术期预防性用药。该院Ⅰ类切口预防使用第一代头孢菌素从2014年的56.71%上升到2017年的 72.31%，基本按照《原则》[1]的要求选择抗菌药物的种类，但每年仍有1～2例使用β内酰胺酶抑制剂抗菌药物甚至氟喹诺酮类抗菌药物。不合理的选用起点高的广谱高效抗菌药物作为Ⅰ类切口预防性用药不仅会造成社会医疗资源的严重浪费，而且还会加重患者的经济负担，破坏人体正常菌群[8]。

3.4 常见的Ⅰ类切口手术情况 2011年和 2012年的抗菌药物临床应用专项整治活动方案均明确提出甲状腺、乳腺及腹股沟疝修补术原则上不需要预防性使用抗菌药物[9-10]。抽查发现，该院甲状腺手术预防性用药率从 2014年的 9.91%升到 2017年的13.50%。乳腺手术和腹股沟疝修补手术预防性用药率变化不大，为8%～10%。该院甲状腺手术和乳腺手术预防性使用抗菌药物疗程过长，大多数病例疗程数天，个别病例达 10～15 d，表明医师对抗菌药物有依赖性，对外科手术预防性用药知识掌握不全面。然而，目前的医疗环境使部分临床医师担心少用药、不用药后一旦出现感染就会造成医疗纠纷，从而选择将抗菌药物作为一种常规用药。医疗机构应加强培训，明确术后预防感染的关键是细致的手术操作和严格的无菌技术[11]。

综上所述，该院Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率及药物选择方面基本符合卫生行政部门的考核要求，但给药时机及疗程控制等与卫生部要求仍存在较大差距。一方面需加强医务人员的合理用药教育，实现抗菌药物知识培训常态化，积极对临床科室提供合理应用抗菌药物技术指导[8]，并利用HIS系统明确各级医师的抗菌药物处方使用权限和职责。另一方面，临床药师应建立长效机制，每月定期对抗菌药物处方及医嘱、Ⅰ类切口手术抗菌药物合理用药进行专项点评，对临床不合理应用抗菌药物情况和细菌耐药情况进行通报公示，积极与临床医师沟通，督促整改，杜绝不合理使用抗菌药物的发生，充分发挥临床药师在合理使用抗菌药物中的监控作用。