某院2017年下半年门诊抗菌药物处方点评及分析

近年来，随着耐药菌株的威胁越来越严重，我国对抗菌药物临床应用的监管越来越严，卫生主管部门先后发布了《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》等相关文件，并开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动[1]，要求各省市建立抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通[2]；2018年 5月，国家卫生健康委员会发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，对抗菌药物临床应用管理提出了更高的工作要求[3]。处方点评是检验临床用药合理性的重要手段，其依据是原卫生部2006年颁布的《处方管理办法》与2010年颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》[4-5]。通过对门诊抗菌药物处方进行点评分析，可以了解医院门诊抗菌药物处方不合理情况，有针对性地加强监管和干预，从而提高门诊合理使用抗菌药物的水平，延缓细菌耐药的发生[6]。现将重庆医科大学附属第二医院（以下简称“我院”）2017年下半年门诊抗菌药物处方点评及分析情况介绍如下。

1 资料与方法

从我院HIS系统提取2017年下半年（7月1日至12月31日）全部的门诊处方以及抗菌药物处方，利用Excel软件自带INDIRECT、RANDBETWEEN、VLOOKUP函数，从中随机抽取5000张门诊抗菌药物处方。参考《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》《重庆市医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录（2015版）》等，对抽查的门诊抗菌药物处方进行点评与分析。

2 结果与分析

2.1 门诊处方抗菌药物使用情况 我院 2017年下半年全部的门诊抗菌药物处方共计47 572张，占同期门诊处方张数（共513 734张）的9.26%，抗菌药物处方平均处方用药种数为1.86种。

2.2 处方点评总体情况 抽查门诊 5000张抗菌药物处方中，合理处方4588张，不合理处方412张，不合理处方构成比为8.24%。

2.3 不合理处方类型分布 点评结果显示，412张不合理处方中，不规范处方171张，不适宜处方238张，超常处方3张。不合理处方具体的类型分布见表1。

表2 不合理抗菌药物处方类型分布

2.4 不合理处方涉及的抗菌药物 不合理处方中涉及的抗菌药物共23种，按照涉及的不合理处方张数排序前十位的抗菌药物见表3。

表3 涉及不合理处方张数排序前十位的抗菌药物分布

3 讨论

3.1 不规范处方

3.1.1 临床诊断缺项或书写不全 临床诊断缺项或书写不全是我院2017年下半年抗菌药物门诊处方不合理的重要原因之一，占不合理处方的24.76%，主要表现在：①处方上没有临床诊断即开具抗菌药物；②诊断结果书写为“发热”“血象高”“炎症”“咳嗽”等不规范用语。

3.1.2 医师签名缺项或不规范 处方点评中发现，存在处方医师未签名（或盖章）的情况，或医师签字与在药学部留样不一致；此外，处方中有涂改的地方，医师未再次签字确认并注明日期。

3.1.3 处方用量超过 7日未注明理由 对于普通感染的处方用量门诊一般不超过7 d，急诊不超过3 d。点评中发现，诊断为“上呼吸道感染”“急性咽喉炎”“泌尿道感染”“发热”“尿路感染”等处方超过7 d用量而未注明理由。由于一些抗菌药物的最小包装不能满足刚好7 d或7 d以下的剂量要求并且不能拆零，这种情况在点评过程中可视为合理处方（用量超过15 d以上的除外）。

3.1.4 用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句 这种情况相对较少，涉及的抗菌药物多为外用剂型，如妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、呋喃西林滴耳液、硝呋太尔制霉素阴道软胶囊等。

3.1.5 未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 涉及该项不合理类型的原因有两种，一是越级开具抗菌药物处方。我院根据《重庆市医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录（2015版）》作为抗菌药物分级管理的依据，按照规定，初级职称医师无特殊原因不具有开具限制使用级抗菌药物的权限；二是特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，涉及的特殊使用级抗菌药物为利奈唑胺片（斯沃）。

3.2 不适宜处方

3.2.1 药品遴选不适宜 主要表现在两个方面：①使用的抗菌药物对孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全等特殊人群存在潜在的不良反应或安全隐患。如给孕期妇女开具米诺环素胶囊，给哺乳期妇女开具左氧氟沙星分散片，给尿毒症患者开具注射用依替米星等；②使用的抗菌药物并非该类疾病的首选药物，如患者诊断为“肺结核”，开具左氧氟沙星片，患者诊断为“皮肤蜂窝织炎”，开具头孢克肟胶囊等。

3.2.2 适应证不适宜 此项不合理也是我院2017年下半年抗菌药物门诊处方不合理的重要原因之一，如诊断为“支原体肺炎”开具头孢克肟胶囊、诊断为“痤疮”开具阿奇霉素分散片、诊断为“尿路感染”开具阿莫西林克拉维酸钾分散片等。多为开具的抗菌药物抗菌谱不覆盖引起感染的病原菌。

3.2.3 联合用药不适宜 此种不合理类型较少，主要表现在同时开具两种或以上药理作用相互拮抗的抗菌药物，例如诊断为“蜂窝组织炎”同时开具克林霉素棕榈酸酯分散片和阿奇霉素分散片，二者由于作用机制相同，均是通过抑制细菌核糖体 50S亚基而抑制蛋白质的合成，存在相互竞争，药理作用相互拮抗[7-8]。

3.2.4 用法、用量不适宜 造成用法、用量不适宜的原因主要有：①未根据抗菌药物作用特点或说明书推荐给药。例如诊断为“扁桃体炎”开具头孢克洛缓释片，每日1次给药，头孢菌素为时间依赖型抗菌药物，应每日多次给药，头孢克洛缓释片的说明书推荐每日2次给药。②给药剂量过小或过大。如诊断为“急性鼻窦炎”开具盐酸莫西沙星片（拜复乐，0.4 g/片）每日1次，每次2片，应为每日1次，每次1片；诊断为“中耳炎”开具米诺环素胶囊，每日2次，每次50 mg，应为首次剂量200 mg，以后每12小时或24小时再服用100 mg，剂量明显过小[9]。

3.3 超常处方

3.3.1 无适应证用药 表现为无感染诊断使用抗菌药物，例如诊断为“感冒”开具头孢呋辛酯片，普通感冒通常是由病毒引起，使用抗菌药物无效；诊断为“头痛”开具阿奇霉素分散片，头痛只是症状，不属于疾病种类，也不能确定是由感染引起的，属于无感染诊断使用抗菌药物。

3.3.2 无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用机制相同的药物 此种情况较少，仅有 1例患者诊断为“哮喘”，同一张处方上开具了米诺环素胶囊、克林霉素棕榈酸酯分散片和阿奇霉素分散片，三者作用机制均是抑制细菌蛋白质的合成，药理作用机制相同或相似，属于超常处方。

3.4 不合理处方涉及的抗菌药物 我院 2017年下半年门诊涉及不合理处方张数排名前十的抗菌药物主要是β-内酰胺类（6个）、氟喹诺酮类（2个）、四环素类（1个）与大环内酯类（1个），其中口服剂型9个，注射剂型仅1个，这与我院门诊患者轻症感染居多，且多以呼吸道感染、泌尿系统感染为主，因而通常开具β-内酰胺类口服剂型的抗菌药物是密切相关的。

综上所述，我院2017年下半年门诊抗菌药物使用率为 9.26%，远低于世界卫生组织（WHO）推荐的抗菌药物使用率（低于30%的标准），同时低于《抗菌药物专项整治活动方案》中20%的标准[3]；抗菌药物处方平均处方用药种数为1.86种，较为理想，这与医院加强处方点评工作密切相关。本次处方点评结果显示，门诊抗菌药物使用基本合理，但仍有不合理情况需要改进。我院正在大力加强合理用药信息化系统的建设，即将实行门诊处方的事前干预与审核，届时，门诊抗菌药物的使用将更为合理。