脑室腹腔分流术后迟发性颅内出血临床分析

吴至武 梁丽萍 宋海民 冯开明 蒋秋华△

赣州市人民医院(南昌大学附属赣州医院) 1)神经外科 2)生殖医学科，江西 赣州 341000

脑积水是神经外科常见的一种疾病，其治疗主要包括脑室腹腔分流术(VP分流术)、脑室心房分流术、三脑室底造瘘术、腰大池腹腔分流术等。其中脑室腹腔分流术已成为治疗脑积水最常用的分流手术，但同时该手术的并发症也非常高。据文献报道其发生率25%～44%[1]。迟发性颅内出血作为脑室腹腔分流术并发症之一，自MATSUMMURA等[2]首次报道VP术后第7天发生迟发性颅内出血病例后，相关的报道也越来越多，发生率1.08%～11.11%[3-5]。本文收集赣州市人民医院神经外科2014-01—2015-04采用脑室腹腔分流术治疗的各种脑积水105例，其中出现迟发性颅内出血16例，分析术后迟发性颅内出血的发生机制及相关危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料收集赣州市人民医院神经外科2014-01—2015-04采用脑室腹腔分流术治疗的各种脑积水105例，男57例，女48例；年龄14～84岁，平均57.9岁；有高血压史45例，颅骨缺损30例；病因：外伤性脑积水36例，特发性脑积水20例，颅内动脉瘤破裂后脑积水21例，脑出血后脑积水12例，颅内占位性病变术后致梗阻性脑积水12例，其他病因脑积水4例；右侧侧脑室前角穿刺73例，左侧侧脑室前角穿刺23例，左侧侧脑室后角穿刺4例，右侧侧脑室后角穿刺5例。其中迟发性颅内出血16例，男11例，女5例；年龄46～77岁，平均62.2岁，无迟发性颅内出血平均年龄57.1岁；有高血压史9例，颅骨缺损4例；病因：外伤性脑积水7例，特发性脑积水2例，颅内动脉瘤破裂后脑积水6例，颅内占位性病变脑积水1例；右侧侧脑室前角穿刺11例，左侧侧脑室前角穿刺4例，右侧侧脑室后角穿刺1例(表1)。所有患者术前由头颅CT或MRI检查证实脑室系统不同程度的扩大，术前常规腰穿性脑脊液检查排除脑脊液蛋白>0.5 g/L及颅内感染者。术前血凝常规无明显手术禁忌证。105例患者由若干个不同的医生完成手术。

1.2手术方法所有患者在气管插管全身麻醉下完成。选择侧脑室前角穿刺者，于冠状缝前2.5 cm，中线旁2.5 cm；后角穿刺者定位于外耳孔上方、后方各4 cm，头皮切口长约4 cm，电钻钻骨孔，“十”字切开硬膜。耳后做弧形皮瓣，将脑室端引流管引到耳后弧形皮瓣下。将脑室端引流管垂直于双耳联线向内穿刺，有突破感后再向内置入1.5～2.0 cm，脑脊液流出畅，将引流管夹闭。同时开腹沿正中切开皮肤、脂肪、腹白线以及腹膜，将腹腔端引流管通过通条经皮下隧道引至耳后弧形皮瓣下，将阀门排气后，按方向联接脑室端引流管和腹腔端引流管，按压阀门至腹腔端引流管有清亮脑脊液流出，用卵圆钳将腹腔端引流管放入腹腔20～25 cm，缝合手术切口。术中术后常规抗生素预防感染，德巴金抗癫痫治疗。术后常规复查头颅CT观察颅内是否有出血及分流管位置。根据临床表现或于术后常规头颅CT扫描。

1.3统计学方法应用SPSS 19.0软件进行数据分析，纳入分析的可能危险因素包括性别、年龄、原发病、有无骨窗及有无高血压史，采用单因素卡方检验和Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

105例脑积水行脑室腹腔分流术患者中出现迟发性颅内出血16例，发生率15.24%。16例迟发性颅内出血患者中2例出现分流管堵塞后更换阀门，其余14例除应用止血药外未做其他特殊处理，出血吸收康复出院；1例为脑内出血，15例脑室出血(图1)。单因素卡方检验和Logistic回归分析显示，VP分流术后发生迟发性颅内出血与患者的性别(P=0.207)、年龄(P=0.795)、原发病(P=0.207)、有无颅骨缺损(P=0.731)及有无高血压史(P=0.206)无关(表2～3)。

表1 16例VP分流术后发生迟发性颅内出血患者的病例资料

表2 VP分流术后发生迟发性颅内出血相关危险因素的单因素分析

表3 VP分流术后发生迟发性颅内出血相关危险因素的Logistic回归分析

注：X1：性别；X2：年龄；X3：原发病(外伤、特发性、动脉瘤/蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内占位性病变、其他)；X4：有无骨窗；X5：有无高血压史

图1 VP分流术后发生迟发性颅内出血的CT表现 A：VP分流术后即刻行头颅CT扫描均未见明显颅内出血；B：VP分流术后头颅CT扫描首次发现颅内出血Figure 1 CT scan data of delayed intracranial hemorrhage after VP shunt A：No obvious intracranial hemorrhage was performed immediately after VP shunt CT scan；B：intracranial hemorrhage was found for head CT scan after VP shunt

3 讨论

脑积水是因颅内疾病引起的脑脊液分泌过多或(和)循环、吸收障碍而致颅内脑脊液存量增加，脑室系统扩大或(和)蛛网膜下腔扩大的一种病症[6-10]。其典型症状为头痛、呕吐、视力模糊、视神经乳头水肿、偶伴复视、眩晕及癫痫发作等，严重者可表现为意识障碍、大小便失禁[11-18]。目前对脑积水的手术治疗主要包括脑室腹腔(VP)分流术、三脑室底造瘘术、腰大池腹腔分流术等，其中VP分流术是最常用的手术方式[19-23]，虽操作简单，但术后并发症，如感染、分流障碍或过度分流、颅内出血、分流管移位和癫痫等也较常见，发生率高达25%～44%[1]。VP分流术后迟发性颅内出血的发生虽较少，但其可导致严重的后果，因此逐渐受到神经外科医师的重视。

文献报道，VP分流术后发生迟发性颅内出血较少见，发生率1.08%～11.11%[3-5]。出血部位主要位于脑室内、脑内和硬膜下。本组出现1例脑内出血，15例脑室内出血。造成颅内出血的原因非常多，常见的有穿刺脑室过程中反复多次穿刺、穿刺误入脉络丛、凝血功能异常、脑脊液释放过快导致脑压力下降过快、分流管诱导的弥漫性血管内凝血障碍、分流管对血管壁的侵蚀、分流管位置不当等[4，6-10]。所以，术中穿刺技巧、缓慢释放脑脊液等对于防止颅内出血的形成相当重要。

本组行VP分离术病例中发生迟发性颅内出血者16例，占15.24%，且与相关危险因素的统计学分析显示，发生迟发性颅内出血与其性别、年龄、原发病、有无骨窗及有无高血压史无关。对比以往报道，本组病例中发生迟发性颅内出血的比率相对偏高，在分析造成迟发性颅内出血的可能原因中，除上述可能因素外，可能与脑积水患者分别由不同的术者完成有关。16例发生迟发性颅内出血的患者中15例是脑室内出血，且大部分患者出血量较少且无继续进展，在血凝功能正常的情况下也不能排除皮下通道的少量渗血沿分流管流入脑室可能。窦志金等[11]报道，在脑室腹腔分流术后脑出血患者有排便困难、用力排便史，认为Valsalva效应引起颅内或血压升高的行为可能成为引起脑积水VP分流术后颅内出血的危险因素。因此，在脑积水患者行VP分流术后，有效控制有可能引起颅内压升高的因素，且无论患者有无高血压史，维持血压平稳将可能能有效降低VP分流术后发生迟发性颅内出血的概率。

ZHOU等[3]回顾了以往相关文献资料，认为VP分流术后患者发生迟发性颅内出血的时间多在7 d左右；PFISTER等及HUANG等也报道了因急速按压分流泵及突然改变分流压力而导致迟发性颅内出血，提示突然的颅内压力改变可致脑组织移位，血管受牵拉断裂，造成分流管的相对移位，损伤脑室壁、脑实质及脑血管，从而导致出血[12-13]。结合本组病例，发生迟发性颅内出血几乎都在1周内，可能与术后1周内颅内压的变化较大有关。因此，出血往往发生在VP分流术后1周内，随着时间的延长自身适应性的调整以及阀门压力的调节，颅内压力基本趋于平稳，发生迟发性颅内出血的概率减小。

由于脑积水患者术前常有头痛、意识障碍、原发病所致的后遗症等相关症状，因此，即使在VP分流术后出现少量颅内出血，如果出血量较少部分患者可能不出现明显的临床症状，或即使引起轻微的症状也难以发现。以往文献报道认为，VP分流术后发生迟发性颅内出血的机会较少，但其后果严重，病死率高。因此，应对脑积水VP分流术后迟发性颅内出血予以重视，术后早期重复行头颅CT扫描，及时发现颅内出血，并进行必要的临床干预措施，防止出血的进一步进展，有助于提高脑积水患者VP分流术的疗效。