椎动脉V4段狭窄的介入治疗疗效观察

李 敏 朱继存

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014

椎动脉是脑部后循环系统的最重要供养血管之一。随着社会老龄化和高血压、高血脂、高血糖的不断加剧，椎动脉狭窄的发生率日益增加。近年，随着临床新技术的不断发展，内支架血管成形术已发展成为临床上治疗椎动脉狭窄最常用、最有效的方法之一。目前国内外市场上临床应用于椎动脉狭窄常用的血管内支架主要有4种，分别是Apollo支架(上海微创集团，中国)、Enterprise支架(Codman公司，美国)、Solitaire支架(Medtronic公司，爱尔兰)、Wingspan支架(Stryker公司，美国)。本研究利用回顾性队列研究分析115例椎动脉狭窄患者分别置入Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架和Wingspan支架。研究了上述4种颅内内支架在治疗椎动脉狭窄中的临床效果，对比了这4种支架的治疗效果和优缺点。

1 材料和方法

1.1研究对象利用回顾性队列研究分析了2012-06—2017-06于郑州大学第二附属医院介入治疗的椎动脉V4段狭窄患者115例。研究对象入选标准：(1)患者均确诊为动脉粥样硬化性血管狭窄；(2)经DSA确诊为椎动脉狭窄，均属于椎动脉V4段狭窄；(3)根据北美有症状颈动脉内膜切除试验(the north American sympto-matic carotid endarterectomy trial，NESCET)的计算方法，本研究所有患者椎动脉狭窄率均≥70%，即均为重度狭窄；(4)患者椎动脉狭窄段比较平直，适合使用不同类型的支架进行治疗。115例患者中男63例，年龄(60.31±8.76)岁，女52例，年龄(58.42±10.12)岁。该115例对象中包括短暂性脑缺血患者97例，小灶性脑梗死患者18例。研究对象的临床症状主要表现为四肢疲乏无力、发作性眩晕、构音障碍、饮水呛咳以及复视等。根据所选用支架不同分为4组。4组患者分别采用Apollo支架29例，Enterprise支架28例，Solitaire支架27例，Wingspan支架31例进行介入治疗(图1以1例发作性头晕1个月的58岁男性患者为例，展示了植入Apollo支架前后的影像学检查；图2展示了不同支架植入后血管的再通情况)。4组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

1.2支架置入过程麻醉到位后进行全身肝素化根据患者具体情况静脉注射肝素3 000～5 000 U。全部病例采用股动脉插管技术置入Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架或Wingspan支架。在股动脉处采用改良Seldinger经皮穿刺技术引入8F血管鞘。经血管鞘引入先后引进猪尾巴导管和椎动脉导管进行主动脉弓造影及全脑血管造影，并行椎动脉病变血管旋转造影三维重建，建立椎动脉三维成像的路径图。

表1 4组患者的一般资料比较 (n)

注：Hcy为高同型半胱氨酸血症

图1 患者 男，58岁，发作性头晕1个月 A：微导管到达狭窄远端造影确认位置；B：确认狭窄位置(箭头)；C：Apollo支架置入后狭窄解除；D：术后即刻Dyna-CT检查并行重建，了解支架膨胀情况；E：术中血管三维重建提示狭窄位置

Figure1 58-year-oldmalepatientwithparoxysmaldizzinessfor1monthA：Microcatheterarrivedatthesiteofdistalstenosisconfirmedbyangiography；B：Positionofstenosisconfirmed(arrow)；C：StenosisrelievedafterApollostentimplantation；D：DynaCTexaminationandreconstructionimmediatelyaftersurgerytounderstandstentexpansion；E：Intraoperativevascularthree-dimensionalreconstructionpromptNarrowposition

图2 各种支架置入后即刻行Dyna-CT扫描并行重建，了解支架膨胀情况，可看出Solitaire即刻解除狭窄效果较差 A：Apollo支架；B：Enterprise支架；C：Solitaire支架；D：Wingspan支架Figure 2 Dyna-CT scan and reconstruction were performed immediately after various stents were implanted to understand stent dilatation；Solitaire was found to be less effective in immediate relief of stenosis A：Apollo stent；B：Enterprise stent；C：Solitaire stent；D：Wingspan stent

组别狭窄率病变长度(mm)70%～85%85%～99%<55～10>10Apollo group181121710Enterprise group151311512Solitaire group161111412Wingspan group171421514

在导丝的引导下将导引导管放置在锁骨下动脉或病变侧椎动脉V1或V2段的血管之中。微导管与微导丝配合通过血管狭窄处，微导管到位之后进行血管造影，以确定微导管远端位于正常血管管腔内，再次引入微导丝或交换微导丝，将导丝置于远端的基底动脉或大脑后动脉内。如置入Apollo支架，沿微导丝将Apollo支架送达狭窄部位，以狭窄段为中心定位支架，定位完成后，以压力泵逐渐扩张球囊和支架以释放，后抽球囊后进行靶血管造影复查。如置入Enterprise支架、Solitaire支架及Wingspan支架，沿微导丝送入Gateway球囊，先对狭窄段行预扩张，扩张完成后，退出球囊保留微导丝，沿微导丝送入支架输送导管至狭窄段远端，退出微导丝，经支架输送微导管送入支架，以狭窄段为中心释放支架，而后进行靶血管造影复查。

1.3术后观察指标

1.3.1 术后并发症统计：观察并统计Apollo组、Enterprise组、Solitaire组及Wingspan组患者的术后并发症发生情况，主要并发症包括脑梗死、脑出血及由介入手术相关性死亡等。

1.3.2 术后患者神经系统恢复情况统计：观察并统计Apollo组、Enterprise组、Solitaire组及Wingspan组4组患者术后3 d的神经系统功能的恢复情况。神经系统恢复情况可依据改良巴氏指数 (Modified Barthel Index，MBI)进行评分测定。

1.3.3 术后患者血管狭窄恢复情况统计：观察并统计Apollo组、Enterprise组、Solitaire组及Wingspan组患者术后的病变血管的即刻恢复情况，主要以患者病变血管术后的狭窄程度为标准(球囊后扩张之前)。血管狭窄程度根据颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究(the Stroke Outcomes and Neuroimag-ing of Intracranial Atherosclerosi，SONIA)标准分类狭窄等级：若病变血管术后狭窄率≤29%，则可认定血管为Ⅰ级狭窄；若病变血管术后狭窄率30%～69%，则可认定血管为Ⅱ级狭窄；若病变血管术后狭窄率≥70%，则可认定血管为Ⅲ级狭窄[1-2]。

2 结果

2.1 4组术后并发症发生情况比较Apollo支架置入29例，术后1例患者出现术后并发症，Enterprise支架置入28例，术后2例患者出现包括脑出血、脑梗死及死亡在内的术后并发症，Solitaire支架置入27例术后3例患者出现术后并发症，Wingspan支架置入31例术后3例患者出现并发症。4种支架在置入术后引起术后并发症之间差异无统计学意义。见表3。

2.2 4组术后神经系统功能恢复情况比较Apollo组患者术后神经系统未出现极严重障碍和严重障碍，1例存在中度障碍，4例存在轻度障碍，24例患者正常。Enterprise组1例出现极严重障碍，1例严重障碍，2例中度障碍，5例在术后存在轻度障碍，19例在术后神经系统功能正常。Solitaire组1例出现极严重障碍，1例严重障碍，3例中度障碍，9例轻度障碍，13例正常。Wingspan组1例极严重障碍，各有2例严重障碍及中度障碍，7例轻度障碍及19例术后神经系统功能基本正常。Apollo支架组术后神经系统功能恢复效果最佳，Enterprise支架效果次之，Wingspan支架效果略差于Enterprise支架，Solitaire支架效果最差。

2.3 4组术后血管狭窄度情况比较Apollo组27例患者在术后血管狭窄率为Ⅰ级狭窄，2例在术后血管狭窄率为Ⅱ级狭窄，无Ⅲ级狭窄。Enterprise组21例患者在术后血管狭窄率为Ⅰ级狭窄，7例在术后血管狭窄率为Ⅱ级狭窄，无Ⅲ级狭窄。Solitaire组16例患者在术后血管狭窄率为Ⅰ级狭窄，10例在术后血管狭窄率为Ⅱ级狭窄，1例在术后血管狭窄率为Ⅲ级狭窄。Wingspan组22例患者在术后血管狭窄率为Ⅰ级狭窄，8例在术后血管狭窄率为Ⅱ级狭窄，1例在术后血管狭窄率为Ⅲ级狭窄。Apollo支架术后血管狭窄度最低，即手术疗效最佳；Enterprise支架术后血管狭窄度略高于Apollo支架组，即术后效果次之；Wingspan支架效果略差于Enterprise支架，Solitaire支架术后血管狭窄度最高，即手术疗效最差。

2.4 4组术后随访情况比较经过12个月的术后电话随访和门诊随访，Apollo内支架组29例患者中未出现脑血管不良事件，1例患者椎动脉狭窄复发。Enterprise组28例中1例出现术后脑血管不良事件，2例出现了椎动脉狭窄复发。Solitaire组27例中1例出现术后脑血管不良事件，6例患者出现了椎动脉狭窄复发；Wingspan组31例中1例出现术后脑血管不良事件，4例出现了椎动脉狭窄复发。

与Apollo内支架组相比，Enterprise组、Solitaire组及Wingspan组出现术后脑血管不良事件发生率以及复发率显著增高，差异具有统计学意义。Apollo支架的术后疗效最佳，Enterprise支架效果次之，Wingspan支架效果略差于Enterprise支架，Solitaire支架效果最差。

3 讨论

近几年来，介入治疗包括经导管动脉灌注溶栓治疗、导管直接接触溶栓治疗、经导管取栓治疗、内支架压栓治疗、球囊扩张成形治疗、内支架形成术等在临床上得到了广泛应用，尤其血管内支架成形术逐渐被广大医务工作者和患者所接受和认可，成为治疗椎动脉狭窄的主要方法[3-5]。

表3 4组患者术后并发症发生情况比较 (n)

表4 4组患者术后神经系统功能恢复情况比较 (n)

注：治疗有效率与Apollo组比较，*P<0.05

表5 4组患者术后血管狭窄度情况比较 (n)

注：与Apollo组比较，*P<0.05

表6 4组患者术后随访情况比较 (n)

注：与Apollo组比较，*P<0.05

WEBER等在研究中发现，如若仅对椎动脉狭窄患者进行常规药物治疗，患者年脑卒中风险高达10%～24%。如若对椎动脉狭窄患者在病变血管中进行支架置入术，30 d内的脑卒中风险率则会大大降低，仅为6.6%；年脑卒中风险率仅为7.3%，治疗效果大为改观，缺血性卒中发生率均大大低于常规药物疗法[6-8]。上述数据结果表明，虽然药物治疗在临床上应用于治疗椎动脉狭窄几十年，历经几代抗凝药物、溶栓药物的改进，一直是最常用最普通的治疗手段之一，但其临床疗效一直没有明显改观，无论短期、或是中长期疗效均不理想，明显差于内支架置入技术的介入手术治疗效果。本研究利用回顾性队列研究分析了115例经内支架置入治疗的椎动脉V4段狭窄的患者。根据所选用内支架不同分为4组，每组患者分别置入目前中国市场在临床上可应用于解除脑动脉狭窄常见的国产Apollo支架、和进口Enterprise支架、Wingspan支架及Solitaire支架，分析患者术后的并发症发生率、患者术后神经系统功能恢复情况、术后即刻的血管狭窄度以及术后随访等4个方面衡量国产Apollo支架、进口Enterprise支架、Wingspan支架及Solitaire支架的临床治疗效果。

支架置入介入手术操作，无论手术中还是手术后难以避免的会出现一定的并发症，临床习惯将这类并发症分为四大类：(1)技术相关性并发症，手术过程由于介入技术原因出现操作不当等错误引起的各种并发症，为介入技术操作相关性并发症[9-10]。(2)病人相关性并发症，术前准备不足，仓促上台介入手术，对患者的情况评估不全，手术适应证选择不够严格而出现的各种并发症，为病人相关性并发症[11-13]。(3)药物相关性并发症，患者在手术中或手术后出现对某种药物如抗血小板聚集药物敏感性过高或过低，麻醉药物反应等与药物相关的并发症[14-16]。(4)不明原因性并发症[17-18]，找不到任何原因的并发症，手术前准备充分，介入技术操作精细而顺利，病人基本状况良好，突然出现的、让人无法解释、无法理解的并发症，令人费解几乎是从天而降的并发症[19-21]。

患者介入术中或(和)术后出现并发症的原因及处理要点：(1)脑动脉痉挛，术前2 h开始静脉应用钙离子拮抗剂(尼莫地平)是神经介入手术中防止脑血管痉挛的常用方法。另外，罂粟碱及法舒地尔等抗血管痉挛药物的应用可进一步消除脑血管痉挛的影响[22-25]。操作动作轻柔，提高手术操作的熟练程度，缩短操作时间，避免导管、导丝、导引导管等对血管的长时间持续刺激。(2)支架内血栓，穿支血管闭塞研究结果表明，椎动脉狭窄患者在手术过程中进行支架放置或球囊扩张时，最易诱导病变血管中形成血栓、造成病变血管中的不稳定性斑块发生脱落，堵塞一根甚至多根穿支动脉的开口，引发患者出现术后脑梗死[26-30]；在进行支架置入手术的过程当中，穿入微导丝时，由于操作原因微导丝有可能进入到病变血管的远端细小分支或者穿支血管之中，进而导致患者在手术后出现动脉血管闭塞、颅内动脉血管主干移位，引发患者出现手术后脑出血或脑梗死[31-35]。本研究中4个组有不同数量的患者在手术后出现不同程度的脑梗死。在住院过程中，本研究对所有出现脑梗死的患者给予了相应的治疗措施及康复理疗，大部分出现术后并发症的患者在出院时基本均能够生活自理。(3)血管破裂，血管内膜夹层，术中操作缓慢轻柔，选择合适直径的球囊及支架，缓慢扩张球囊，控制扩张压力可减少血管破裂及血管内膜夹层的发生。支架置入时球囊扩张这一手术过程可能导致血管破裂，主要因为球囊直径过大、扩张速度过快、扩张压力过高等[36-40]。本研究中无患者因球囊扩张这一原因导致脑出血，这与本研究中我们选择的球囊直径比较合适密切相关。颅内血管狭窄治疗时球囊及支架的直径应小于或等于目标血管原有直径，不要超过其直径。一旦发生血管破裂，可紧急充盈球囊阻断血流，促进破裂处血管愈合，减少出血量，条件具备可考虑置入覆膜支架隔绝出血部位。出血量较大者可考虑外科开颅清除血肿，保全生命。对于血管夹层，应及时找到血管真腔，必要时置入支架隔绝假腔。(4)内支架位置异常，支架置入前详细评估狭窄部位情况，支架置入过程中缓慢充盈球囊，及时进行造影确认支架位置，可减少支架移位的发生。如发生支架移位，必要时再次置入支架[41-44]。(5)高灌注综合征，高灌注综合征可发生在颈动脉内膜剥脱术后、头颈部血管狭窄球囊扩张术后、支架置入术后、颅内血管搭桥术后等血管再通术后，是椎动脉狭窄患者进行支架置入手术后的另一种较为常见的并发症，该类并发症发作十分危险，甚至会危及到患者的生命，多在椎动脉极度狭窄的患者中出现[45-47]。高灌注综合征发生的主要原因是椎动脉极度狭窄患者的颅内血管一直处于低血流灌注状态，颅内血管自主调节功能受损。一旦支架置入后，血管突然扩张，会导致颅内血流量瞬间显著增多，进而引起一系列临床症状，如头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、局灶性神经功能缺损，严重者甚至可引起颅内脑出血[48-50]。本研究中所有患者在手术前的几天时间内均密切关注血压变化，使其血压一直在正常范围内。手术过程中以及术后均对患者的血压进行了严格的控制，避免血压波动过大，增大高灌注综合征的发生概率。有报道指出，为最大程度降低高灌注综合征的发生概率，建议将患者的血压降至患者基础血压水平的的70%～80%，或收缩压控制在100～120 mmHg[6]。(6)支架内再狭窄：支架置入术后患者出现病变血管再度狭窄是当前椎动脉狭窄进行支架置入治疗的最大的技术障碍，由此引发的脑卒中复发也是该项技术在临床上得到广泛发展的最大阻碍[8]。支架置入术后病变血管再度狭窄的发生率高低与患者的年龄、是否患有糖尿病、是否患有高血压以及高血脂等因素密切相关，此外患者病变血管的狭窄长度也会影响到支架置入术后再狭窄的发生率[9]。相关研究报道指出不同的支架置入后再狭窄发生率有所不同，再狭窄发生率基本在6%～35%[10]。本研究在患者进行支架置入手术后24 h内，使用硝酸甘油或硝普钠控制患者血压，根据患者血压变化情况，调整药物泵入量，从而使患者血压与术后目标血压基本保持一致。因此本研究仅3例出现灌注压突破致脑出血患者。此外，患者在术后护理时，要注意避免因用力大便或情绪激动等所引起的瞬间血压升高[7]。

本研究同时统计了115例患者在进行Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架以及Wingspan支架置入术后的病变血管再狭窄率。结果显示，Apollo组患者在术后1例存在再狭窄。Enterprise组2例存在再狭窄。Solitaire组6例存在再狭窄。Wingspan组4例存在再狭窄。综上，Apollo支架术后病变血管再狭窄率最低，Enterprise支架次之，Wingspan支架略差于Enterprise支架，Solitaire支架效果最差。本研究得到的上述统计结果与魏秀娥、及杨志刚等[11-12]研究结果相符。上述3例患者对椎基底动脉狭窄分别采用了不同的支架进行置入治疗，手术成功率与本研究相接近。

术后及时控制脑动脉粥样硬化的相关原因，规律应用抗血板聚集药物并进行监测，可有效降低支架内再狭窄的发生。及时进行相关影像学及生化复查，如发生再狭窄，必要时进行支架球囊扩张及再置入支架，解除狭窄。

关于支架置入术在临床上的应用我们还应该注意以下几点：(1)准确了解患者相关情况，选择更适用于患者的治疗方法。适合药物治疗的患者则采取常规药物治疗；若患者更符合支架置入手术，则采用手术治疗；(2)患者在手术前进行详细的影像学检查，评估患者远端颅内血流灌注情况，以降低患者在手术后出现穿支动脉等并发症的发生率；(3)详尽术前检查，排除动脉炎等其他非动脉粥样硬化性斑块导致颅内狭窄；(4)标准化培训，严格的准入制；(5)术前检查患者的药物敏感性，在手术过程中以及术后避免或减少患者由于药物敏感性过高或过低而出现术后并发症情况；(6)在手术过程中准确选择适合患者的麻醉方式；(7)强调术后复查影像技术标准化，设定易推广的技术参数；(8)随着技术的不断发展，要相应的改善支架制作材料及工艺，使其更适用于患者病变血管微环境，使支架更容易到达病变部位和病变血管狭窄段释放。显著降低患者支架置入术后病变血管再狭窄的发生率[13]。