以脑血管病为主体的中心化医疗模式优势研究——基于北京天坛医院脑血管病中心的经验分析

安峤，张琳

首都医科大学附属北京天坛医院打破常规科室结构，以脑血管疾病为主体，整合神经外科、神经内科、神经介入、急诊介入、影像科、重症监护、神经康复、急诊医学等多个优势学科的诊疗资源，成立“天坛脑血管病中心”，搭建了多学科脑血管病医疗团队，为脑血管病患者提供整体化、优质高效的医疗服务。脑血管病中心由临床部、研究部、影像部和学术培训部构成，集医疗实践、研究、培训三位一体[1]。本文分析这种以疾病为主体的多学科中心在临床诊疗和科研管理方面的优势与经验。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 资料来源于2014-2017年首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病中心的人员结构、科研成果和医疗服务指标的相关数据。数据来源于北京天坛医院科技处、信息中心及人力资源处。

1.2 研究方法 统计脑血管病中心的人力资源、临床诊疗指标和科研指标。临床诊疗指标包括：脑血管病中心所辖病房出院人数、死亡率、平均住院日、门诊人次；科研指标包括：脑血管病中心人员结构、科研课题、发表论文SCI篇数、SCI影响因子增长情况。

1.3 统计学方法 采用描述性统计方法，分析脑血管病中心成立以来逐年的相关数据变化。

2 结果

2.1 人力资源 脑血管病中心工作人员在2014年为88人，2017年为112人，人员增加27%，医疗、护理、科研队伍稳定；高级专业技术人员从40人增长到58人，人员晋升增长45%（图1）。

图1 2014-2017年脑血管病中心人力资源统计

2.2 科研能力 2014-2017年，脑血管病中心共承担国家级课题8项，省部级课题10项，局级课题7项，累计获得科研经费支持13 467.28万元。2017年以第一作者或通信作者发表SCI论文比2014年增长46.15%（图2）。SCI影响因子逐年递增，2014年合计147.571分，2017年为245.437分，SCI影响因子年增长率为66.3%（图3）。

2.3 医疗质量和服务效率 2014年脑血管病中心所辖门诊人次为17 532人次，2017年为110 274人次，增长528.986%（图4）。出院人数2014年为4393人次，2017年为5082人次，增长15.684%（图5）。2014年患者住院死亡率为1.37%，2017年为0.67%，降低49.24%（图5）。另外，脑血管病中心成立后患者平均住院日和门诊患者人均费用等指标也逐年改善（图6～7）。

3 讨论

以系统疾病为中心的医疗组织架构，通过资源整合流程优化，可以实现医院和患者双赢。天坛脑血管病中心通过资源整合为患者提供多学科联合病例讨论会诊，包括神经内科、神经外科、神经介入及神经影像多个学科，通过应用电子病例及影像系统，高效率会商。这种诊疗模式有助于解决跨学科的临床问题，使患者得到科学、规范、合理的个性化临床方案，避免各专科间因治疗角度不同而提供不同甚至相互冲突的治疗方案，解决单科治疗无法为患者提供全方位诊疗策略的问题[2]。

脑血管病中心还设立了急性脑血管病抢救治疗绿色通道，组建多学科合作团队，制定标准化诊疗流程，实现对需要急诊救治的单病种或重症患者的高效诊疗，避免院内延误。纳入绿色通道的疾病及诊疗流程包括：符合溶栓治疗条件的超急性期缺血性卒中患者急诊溶栓治疗；符合条件的急性期蛛网膜下腔出血患者进行急诊脑血管造影及动脉瘤栓塞或手术治疗；重症脑血管病患者救治。通过多科协作，缩短院内延误，优化诊疗方案，降低了患者的死亡率，同时有效缩短患者住院时间，减少患者治疗费用，取得良好的社会经济效益。

图2 2014-2017年脑血管病中心发表SCI论文篇数统计

图3 2014-2017年脑血管病中心发表SCI论文影响因子统计

图4 2014-2017年脑血管病中心门诊人次统计

图5 2014-2017年脑血管病中心出院人数统计

图6 2014-2017年脑血管病中心患者死亡率统计

图7 2014-2017年出院者平均住院日统计

随着医疗改革的不断深入，双向转诊、分级诊疗和区域医疗协作建立，三级甲等公立医院承担急危重症和疑难疾病诊疗的功能定位更加凸显，任务更加艰巨。脑血管病中心组织模式有效提升医疗卫生服务供给效率，扩大服务患者数量，降低患者次均费用，提高患者满意度，实现医院和患者双赢，符合医改政策的初衷，使更多的患者受益。

在科研方面，脑血管病中心通过多学科合作，建设与国际接轨的临床试验与临床研究中心，为学科发展提供了强大的科研支撑平台，促进了脑血管疾病研究的发展。在2009年成立的临床试验与临床研究中心（Clinical Trail and Research Center for Stroke，CTRC）基础上，脑血管病中心组建了包括课题设计、项目管理和运作、研究实施、质量控制、数据安全与管理、统计分析等多种职能于一体的项目团队，致力于打造中国的学术研究组织（academic research organization，ARO）[3-4]。

随着科研团队的成长，脑血管病中心科研产出逐年增长，已经在世界脑血管病研究领域占据了一席之地，脑血管病中心团队在Stroke杂志发表的文章连续7年获得全球单中心最大贡献。王拥军教授主导的氯吡格雷用于急性非致残性缺血性脑血管病事件高危人群的疗效（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究为急性轻度缺血性脑血管病患者治疗提供了安全有效的方法，使患者发生或复发卒中的概率降低了32%。应用该研究成果，预计每年为我国减少10万例卒中发生或复发患者，预计每年可为我国节省约25亿元医疗费用。美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）也根据CHANCE研究的结果对其《缺血性脑血管病二级预防指南》进行了调整。

为了保证临床诊疗和科研团队的可持续成长，脑血管病中心设立了有利于人才吸引、培养和成长的管理机制。医院为中心科研部的青年人才成长助力，突破原有临床专业技术职称管理方式，使专注科研工作的青年医师能够晋升卫生科研系列专业技术职称。比如，中心科研部临床研究方法的科研队伍，在研究生培养阶段的专业方向主要为流行病与卫生统计学专业，主要从事临床科学研究工作，无需进行住院医规范化培训等[5]。针对这批临床研究方法学的中青年，医院提供了晋升卫生科研技术职称这条适宜的政策，为这支队伍的稳定及发展壮大发挥了重要作用。同样，针对医疗、护理等专业技术人员，也针对性地提供了适宜的晋升政策，稳定了医疗、护理、科研队伍，给专业技术人员，尤其是中青年人员，更大的舞台和提升空间，提高了人才满意度。

北京天坛医院脑血管病中心这种以系统疾病为中心的医疗组织架构模式，打破传统分科就医模式，建立多科联合诊治体系，是系统综合防治的全新探索，标志着我国脑血管病防治向国际先进水平迈出坚实一步。具有借鉴推广的现实意义。