标准化病人在脑血管病住院医师规范化培训人文素养教学和考核中的应用

贾茜，吴建维，张彤，陈胜云，杜万良，张宁，张在强，赵性泉，王拥军

标准化病人（standardized patient，SP）的概念在1964年首次提出，近年来SP在我国医学生教学中逐渐得到重视，其中在病史陈述和体格检查等环节的应用更为广泛[1-2]。当今医疗环境中日益紧张的医患关系，对临床医师的人文素养及沟通能力提出了更高的要求，高等医学教育中临床医学专业学生的沟通能力培养和人文素养水平的提高也日益受到重视。良好的人文素养在高效的医患沟通和诊疗措施保障中发挥重要作用。作为首都医科大学的教学医院、教育部国家重点学科，北京天坛医院在将SP应用于神经科医师人文素养的教学和考核方面做出探索和创新，现简要介绍如下。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象 选取首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心首批公开招募的10名SP，均为非医学背景，来自城市退休人员、患者家属、演员等，均具备中学以上文化程度。

1.2 标准化病人的培训

1.2.1 设计合理的剧本 选择神经科常见疾病或情景如急性脑梗死溶栓治疗、蛛网膜下腔出血手术治疗等典型案例，由经过培训的神经科主治以上临床医师撰写SP培训用剧本，模拟临床情境下医师与患者或家属的对话交流场景，围绕患者当前病情交代、下一步治疗措施、措施的必要性及迫切性、措施可能存在的风险、医疗花费问题等方面设置难点和关卡，每个疾病情景设置4～5个矛盾冲突点，突出体现仪表礼节得体、尊重患者、耐心、同情关心、赞扬与鼓励、保护患者隐私、尊重患者知情权、注重团队合作、沟通技巧、化解矛盾冲突等人文素养教学要求及考核要点。同时注重剧本用语的口语化、情景的逼真效果，如鼓励SP采用恐惧、担心、愤怒、悲伤等表情或肢体语言等表现方式。

1.2.2 确定培训讲解深度和形式 根据SP的非医学背景及文化程度等实际情况，确定对SP采用面对面集中培训的形式，在对SP的培训讲解过程中，力求使用通俗易懂的语言、尽量避免使用医学术语。

1.2.3 进行SP培训 对SP的培训分两次进行，第一次培训前，将剧本提前分发给SP进行预先熟悉，集中培训时，由神经科主治以上临床医师3～4名担任培训师，针对剧本中疾病特点、人物关系、SP所担任的角色、剧情矛盾冲突等进行重点、全面的讲解，力求使SP充分了解相关疾病的背景特点，熟悉疾病场景、所扮演角色、台词等内容，鼓励SP与培训师进行现场模拟演练。第二次为考前强化培训，要求SP熟练掌握台词、反复模拟训练、锻炼应变能力等，并针对教学或考核等不同任务，对SP提出不同要求，如在对神经科医师的考核中，要求SP提出的问题（关卡）相对一致，保证考核难度公平一致。

1.3 神经科住院医师规范化培训人文素养考核效果评价 SP经过培训后，应用于神经科住院医师规范化培训的人文素养考核环节中。考核结束后，对担任考官的20名神经科高级职称临床医师和参加考核的200名住院医师进行面对面调查问卷（表1），内容包括对考核形式、难度、公正性、SP表现等的评价。

表1 神经科住院医师规范化培训人文素养考核调查问卷

2 结果

2.1 SP培训效果 经过培训，10名SP在神经科医师人文素养教学和考核中的角色扮演能力得到显著提高，能够根据教学或考核等不同目的和要求，以剧本为依据，熟练掌握台词，并明显提高了临场应变能力。

2.2 神经科医师人文素养考核效果 共回收调查问卷196份，认为采用SP的考核形式好者共158份（80.6%），反馈意见集中在认为采用SP的考核形式新颖、场景贴近临床实际、对人文素养的考核针对性强；认为SP考核难度适中者160份（81.6%），偏难者20份（10.2%），偏易者16份（8.2%）；认为SP考核公正性好者有185例（94.3%）；认为SP在考核过程中表现好者有161例（82.1%），反馈意见集中在SP根据既定剧本模拟真实临床场景表现稳定、一致性好、模拟真实、代入感强等。

3 讨论

SP是指从事非医疗工作的正常人或患者，经过培训后能够准确模拟某种特定疾病特征和病史而接受临床医疗过程的人[1]。作为一种被认可的教学工具，越来越多的标准化病人逐渐应用于临床医学的各学科中，并在教学实践中起到了良好的作用[2]。当今医疗环境中日益紧张的医患关系，对临床医师的人文素养及沟通能力提出了更高的要求，临床医师人文素养的体现，贯穿于问诊、查体、诊疗计划、有创诊疗措施、术前评估、病情交代、治疗风险与获益、获取知情同意等各个临床诊疗环节，在良好的医患沟通和高效的诊疗措施保障中发挥重要作用。近年来国内尝试将SP应用于提高医学生的医学人文素养，并取得了一定效果[3]。但目前仍缺乏针对SP行之有效的以人文素养教学及考核为目的的培训和评价手段，不利于SP在神经科医师人文素养教学领域的推广应用[4]。

本研究依托首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心，探索并创新了SP应用于住院医师规培人文素养教学和考核的培训方法，并评价了这一创新性应用的效果。我们发现，在对SP培训过程中，设计合理的剧本是关键，以提高住院医师人文素养为宗旨的教学和考核，要求场景的模拟更贴近临床实际，同时剧情矛盾冲突的设计更多，才能最大程度上训练和考察住院医师的人文关怀、沟通协调、化解矛盾等能力。因此在选择病种时，尽量选择常见病、多发病，设计经常出现的医疗场景，剧情矛盾设计更激烈，这样一方面有助于SP易于掌握剧情和台词，另一方面对于住院医师而言教学效果更真实并且实用。

我们还发现，对SP采用分步骤的集中培训形式，先熟悉场景、角色、台词等，再进行有重点的反复模拟训练，对SP在教学和考核中的角色扮演水平有显著的提升效果，并且在一定程度上解决了以往人文素养考核难度大、一致性差等问题，具有场景贴近临床实际、对人文素养的考核针对性强、难度适中、公正性好等明显优势，取得了考官及考生的良好反馈。