用两种手术治疗孤立肾结石的效果对比

许明文，邵继春

（1.四川省眉山结石病医院泌尿外科，四川 眉山 620010；2.核工业四一六医院泌尿外科，四川 成都 610051）

孤立肾的出现主要是由于患者存在先天性孤立肾、对侧肾功能丧失及对侧肾切除手术史[1]。孤立肾结石是一种治疗难度较大的肾结石。如果手术方式的选择不当，可造成患者孤立肾的功能出现不可逆的损伤，进而危及其生命。随着微创技术的不断进步，临床上治疗孤立肾结石的手术方法越来越多。经皮肾镜碎石取石术和输尿管软镜碎石术是目前临床上治疗孤立肾结石的常用手术[2]。为了进一步比较用经皮肾镜碎石取石术和输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石的效果，笔者进行了本次研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2014年1月至2017年6月期间四川省眉山结石病医院收治的88例孤立肾结石患者。本次研究对象的纳入标准是：1）存在孤立肾。2）手术前进行B超检查的结果显示其孤立肾内存在结石，且合并有不同程度的肾积水。3）无进行手术的禁忌证。4）不存在严重的泌尿系感染、肾盂-输尿管连接部狭窄等情况。5）不存在肾脏恶性肿瘤、异位肾、海绵肾、多囊肾、妊娠期肾病综合征（女性患者）等疾病。6）对本次研究的内容知情。将这些患者平均分为A组和B组。在A组患者中，有男性25例，女性19例；其年龄为35～67岁，平均年龄为（46.7±3.8）岁；其肾结石的直径为1.5～3.7 cm，其肾结石的平均直径为（2.5±0.7）cm；其中，孤立肾为左侧肾脏的患者有24例，为右侧肾脏的患者有20例；合并慢性支气管炎肺气肿的患者有5例，合并糖尿病的患者有4例，合并冠心病的患者有3例，合并原发性高血压的患者有6例。在B组患者中，有男性26例，女性18例；其年龄为36～65岁，平均年龄为（46.9±3.5）岁；其孤立肾结石的直径为1.5～4.0 cm，其孤立肾结石的平均直径为（2.6±0.7）cm；其中，孤立肾为左侧肾脏的患者有23例，为右侧肾脏的患者有21例；合并慢性支气管炎肺气肿的患者有6例，合并糖尿病的患者有3例，合并冠心病的患者有3例，合并原发性高血压的患者有5例。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手术方法

对A组患者进行经皮肾镜碎石取石术。进行经皮肾镜碎石取石术的方法是：对患者进行气管插管及全身麻醉，为其取膀胱截石位。沿着患者的输尿管逆行插入输尿管导管。为患者改取俯卧位，垫高其腰腹部。向输尿管导管内注入生理盐水，形成人工肾积水。在B超机下用18g肾穿刺针在患者患侧第11肋间腋后线至肩胛线间穿刺入肾盂中。置入导丝，用筋膜扩张器将患者的肾盂扩张至18～22 F，置入肾镜。用瑞士EMS第3代超声/气压弹道碎石清石系统击碎患者肾脏内的结石，然后将结石取出。撤出手术器械，留置双J管，缝合手术切口。对B组患者进行输尿管软镜碎石术。进行输尿管软镜碎石术的方法是：对患者进行气管插管及全身麻醉，为其取膀胱截石位。沿着输尿管逆行插入输尿管硬镜，扩张患者的输尿管，撤出输尿管硬镜。置入斑马导丝，沿着斑马导丝置入输尿管鞘，经输尿管鞘插入输尿管软镜。经输尿管软镜置入钬激光光纤。用钬激光光纤击碎结石后，取出结石。撤出手术器械，留置双J管，缝合手术切口。

1.3 观察指标

1）记录两组患者手术的耗时、手术中的出血量及住院的时间。2）手术后，统计两组患者一期结石的清除率、出血和感染的发生率及其病情的复发率。

1.4 统计学方法

使用SPSS22.0统计软件对本次研究中的数据进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关手术指标的比较

A组患者手术的平均耗时短于B组患者（P＜0.05），其手术中的平均出血量多于B组患者（P＜0.05），其住院的平均时间长于B组患者（P＜0.05）。详情见表1。

表1 两组患者相关手术指标的比较（±s）

表1 两组患者相关手术指标的比较（±s）

注：*与A组患者相比，P＜0.05。

组别 例数 手术的平均耗时（min） 手术中的平均出血量（ml） 住院的平均时间（d）A 组 44 72.6±12.3 140.3±11.7 13.0±1.1 B 组 44 105.5±11.7* 32.9±6.5* 10.1±0.9*

2.2 两组患者预后的比较

A组患者一期结石的清除率、术后出血的发生率均高于B组患者（P＜0.05），其术后感染的发生率低于B组患者（P＜0.05）。两组患者在手术后其病情的复发率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详情见表2。

表2 两组患者预后的比较[n（%）]

3 讨论

肾结石是临床上一种较为常见的泌尿系结石。近年来，肾结石的发病率逐渐升高[3]。孤立肾是指因先天性畸形或后天疾病导致患者一侧的肾功能丧失，仅依靠另一侧肾脏的功能维持机体运行的情况。孤立肾患者的肾脏出现结石和梗阻的几率较高。孤立肾结石可伴有不同程度的肾积水，使其肾脏的代谢产物难以排出体外，进而易使其出现氮质血症甚至尿毒症[4-5]。

经皮肾镜碎石取石术和输尿管软镜碎石术是目前临床上治疗孤立肾结石的常用手术。进行经皮肾镜碎石取石术的操作较为简单、结石的清除率较高。但是，孤立肾患者的肾脏长期处于代偿失衡的状态，其肾脏的皮质较厚、血流丰富、血管走向异常。对孤立肾结石患者进行经皮肾镜碎石取石术时，穿刺、扩张操作易引发出血。近年来，随着医疗技术的不断进步，人们开始利用人体固有的通道作为手术的通道。进行输尿管软镜碎石术的手术创伤小、手术中的出血量少、手术后患者身体恢复的速度快，但操作的通道小、肾内的压力大、碎石的时间长。对孤立肾结石患者进行手术的时间若较长，其胃肠黏膜易因受到镜头和光纤的摩擦而引发出血，使手术的视野不清晰，从而增加手术操作的难度。

临床上在为孤立肾结石患者选择手术方式时，应充分地考虑其病情。对于肾结石体积较大、合并有严重肾积水的患者，应首选经皮肾镜碎石取石术对其进行治疗。该手术可直接经外通道进入到患者的肾脏，采用气压弹道或超声实施高效的碎石操作，快速地将患者肾脏内的结石碎块取出，便于手术医生观察患者的肾盏内是否有结石碎块残留[6]，并可有效地提高其结石的清除率，降低其手术后感染的发生率。需要注意的是，手术中是否能建立优质的皮肾通道直接决定患者进行经皮肾镜碎石取石术的效果。因此，为患者选择的靶肾盏应具备皮肾距离近、穿刺方向与肾盂内空间走向相符、术野可获取最大的可视角度等特点[7]。进行输尿管软镜碎石术时充分利用了人体的生理通道，将手术器械经患者的泌尿系通道上行置入其肾盏内，再利用钬激光技术进行碎石处理。上述操作不会对患者孤立肾的肾实质造成明显的损伤，患者在手术后身体恢复的速度较快。需要注意的是，肾积水较为严重的患者不宜接受输尿管软镜碎石术。在对此类患者进行碎石操作时，经钬激光粉碎后的结石碎片在肾积水的流动连带下极易掉入下盏内[8]。患者的结石碎片若掉入下盏内，手术医生需要再次调整钬激光光纤的角度，因此可延长手术的时间。肾积水合并肾结石患者结石性肾梗阻的症状较为严重，对其进行输尿管软镜碎石术，可使其肾脏内的压力明显升高[9]，使肾盏内含有细菌的液体大量地进入到患者的体循环中，从而诱发败血症。对于肾功能不全、合并肾实质代偿性肥厚的患者，应禁用经皮肾镜碎石取石术进行治疗。此类患者的肾实质较为肥厚，在为其建立皮肾通道时极易引发大出血，使其被迫接受开腹肾切除手术。即使患者免于进行开腹肾切除手术，其孤立肾的功能也可受到较为严重的损伤[10]，难以实现肾功能代偿，手术后仍需要终身接受血液透析治疗。

本次研究的结果证实，用经皮肾镜碎石取石术和输尿管软镜碎石术均可有效地治疗孤立肾结石。医生应根据患者的具体情况为其选择合适的手术进行治疗。