肛痈方促进高位肛周脓肿术后创面愈合的部分机制研究*

陈保中,王清踪,吴春生

1.河南省南阳市第九人民医院普外科(南阳473000)，2.河南省南阳张仲景医院普外科(南阳 473000)

主题词 肛门疾病/中西医结合疗法 @肛痈方

肛周脓肿，中医称为“肛痈”，是指肛管直肠周围急或慢性细菌性化脓性感染。是肛肠科常见病和多发病，一旦发生，需及早就医，否则肿势发展，简单的肛周脓肿就会发展成高位及复杂性的脓肿，高位肛周脓肿更是如此，因其范围深、腔隙大，容易造成术后创面较大，最终导致创面愈合慢，增加了患者的痛苦和负担。肛痈方是曙光医院肛肠科杨巍教授根据祖国医学理论研制的专门针对肛周脓肿的药方，具有扶正益气、托毒排脓的功效,经过多年的临床应用，疗效肯定，本研究就拟探讨肛痈方汤液口服配合外用冲洗、脓腔内汤液浸润纱条填塞换药，对高位肛周脓肿术创面愈合的部分机理进行探讨。

资料和方法

1 一般资料 此次研究病例均来源于2016年3月至2017年2月我院收治需要进行高位肛周脓肿切开引流术的病人，并符合纳入标准。高位肛周脓肿的西医诊断是根据吴在德，吴肇汉主编的《外科学(第7版)》[1]的诊断标准拟定：位于肛提肌以上间隙，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿和高位肌间隙脓肿。中医诊断按照《中医外科学》[2]中关于“肛管直肠周围脓肿”部分所拟定的诊断标准。治疗组50例。男41例，女9例，年龄平均(38.62±8.34)岁；平均病程(7.55±2.23)d。高位马蹄形脓肿24例，直肠黏膜下脓肿4例，骨盆直肠间隙脓肿10例，直肠后深间隙12例。对照组50例。男39例，女11例，平均年龄(39.34±7.56)岁；平均病程(8.11±3.52)d；高位马蹄形脓肿26例，直肠黏膜下脓肿4例，骨盆直肠间隙脓肿8例，直肠后深间隙12例。治疗组与对照组患者在年龄、性别、病程、脓肿间隙位置、脓肿间隙类型方面均无显著性差异，具有可比性。

2 手术治疗方法 麻醉起效后，于脓肿对应体表部位，行电刀切开并用弯钳钝性分离皮下组织直至有脓液溢出，指诊充分探查脓腔，如有间隔将其钝性离断，如脓腔范围较大，需在相应体表位置再行切开，以利充分引流，切口大小应根据脓肿深浅及波及范围选择。治疗组：口服：由我院煎药房统一煎制的标准袋装制剂(250 ml)，每天温服一帖剂量为：200 ml，术后第1天开始服用，服用7 d。外用：术后第1天开始常规换药，即碘伏棉球擦拭消毒，清除分泌物及坏死组织，用注射器吸取剩余40 ml“肛痈方液”(可根据脓腔大小适调整用药量)冲洗脓腔及引流口，无菌纱布敷盖，胶布固定，每日换药 1 次。换药疗程：4周。对照组：静滴海替舒(盐酸头孢替安注射液) 1.5g 2次/d,静脉滴注，连续治疗7 d；术后第1天开始常规换药，碘伏棉球擦拭消毒，清除分泌物及坏死组织，采用灭菌生理盐水冲洗脓腔以及引流口，无菌纱布敷盖，胶布固定，每日换药 1 次。换药疗程：4周。

3 观察指标 ①创面pH值：用精密pH值试纸(5.5-9.0，上海三爱思试剂有限公司)进行比色，并记录结果术后第3天和第7天的数据。②炎症因子：釆用酶联免疫组化方法测定：术前、术后第7天患者血清的IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-a蛋白含量。③组织学观察：分别记录患者术后第7天和第14天的以下指标：创面修复中纤维增生、血管增生情况分为3级[3]。创面炎症分为3级。创面水肿分为3级。

4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验；计量资料采用两独立样本t检验。检验水准α=0.05。

结 果

1 两组创面pH值治疗前后及差值比较 治疗组和对照组术后第3天创面pH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗7d后两组创面的PH值均有明显下降，但治疗组的pH值下降更加明显，而且治疗后治疗组创面pH值显示酸性，对照组pH值仍显示碱性，同时，两组下降幅度比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明肛痈方组pH值下降更明显，差异有统计学意义,见表1。

表1 治疗组和对照组治疗后创面pH值差值的组间比较

2 炎症因子比较 釆用酶联免疫组化方法测定：术前、术后第7天患者血清的IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-a蛋白含量， 两组治疗前所测四种炎症因子的含量组间比较均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 两组各炎症因子含量 (pg/ml) 前后变化差值的组间比较，除IL-6两组比较无明显差异以外(P>0.05)，肛痈方组在降低IL-1β、IL-8、TNF-a三种炎症因子含量的幅度上均优于对照组，见表2。

3 组织学观察 比较患者术后第7天和第14天创面修复中纤维增生、血管增生情况，治疗组和对照组治疗术后第7天和第14天创面修复中纤维增生、血管增生情况的评分组间比较均有显著差异(P<0.05)，两组均显示治疗有效，病理学观察伤口处纤维增生、血管增生情况在第7天和第14天均表现良好，且肛痈方组作用明显于对照组，见表3。

表2 两组术前术后炎症因子含量的组间比较(pg/ml)

表3 两组治疗术后第7天和第14天创面修复中纤维增生、血管增生情况的评分比较[例(%)]

4 两组治疗术后第7天和第14天创面炎症情况的评分比较 患者术后第7天和第14天创面炎症情况，治疗组和对照组治疗术后第7天和第14天创面炎症情况的评分组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组均显示治疗有效，病理学观察伤口处创面炎症情况在第7天和第14天均明显好转，且肛痈方组作用明显于对照组,见表4。

5 比较患者术后第7天和第14天创面水肿情况 治疗组和对照组治疗术后第7天和第14天创面水肿情况的评分组间比较均有显著差异(P<0.05)，两组均显示治疗有效，病理学观察伤口处创面水肿情况在第7天和第14天均明显好转，且肛痈方组作用明显于对照组，见表5。

表4 两组治疗术后第7天和第14天创面炎症情况的评分比较[例(%)]

表5 两组治疗术后第7天和第14天创面水肿情况的评分比较[例(%)]

讨 论

中医认为肛痈的病因病机是饮食不节，损伤染毒，进而导致热毒蕴结，气血壅滞，经络阻隔，血败肉腐而成；亦或是肺脾肾阴虚，正不生邪，湿热结聚于肛门而发[4]。丰富的临床经验表明中医药对促进创面愈合具有良好的功效,其主要治疗原则为“清热解毒、行气活血、推陈出新、消肿透脓、去脓生肌、生肌收口”等。此次研究结果发现：使用肛痈方可以有效酸化创面，有研究表明，创面在酸性环境中愈合更快；并且有明显抑制炎症效果；同时通过病理学观察伤口处纤维增生、血管增生、创面炎症、创面水肿情况说明肛痈方确实有促进创面愈合的作用。肛痈方组方中牛角片:研究证实有增强免疫的功能，能有效降低内毒素释放导致的小鼠死亡率[5]；明显镇痛、抗炎、抑制异常升高的白细胞作用，还可以抗病原微生物、降体温[6]。黄芪：具有升高白细胞，增强嗜中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬作用和杀菌能力，具有促进免疫,提高免疫力作用，此外，黄芪还能够延缓细胞衰老[7]，影响机体的氨基酸代谢[8]，具有较广泛的抗菌作用。生地：内含有Vitamin A 类物质及多种糖类，可提高细胞免疫功能，对各种炎性因子的产生有明显的增强作用[9]；大鼠实验研究发现大剂量生地预处理可明显降低TNF-α的含量[10]。山栀,现代药理研究表明，山栀子提取物对金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、卡他球菌等均有抑制作用。黄芩：药理学研究发现黄芩具有抗菌作用。黄芩能够解热，这可能与黄芩能够降低制热性细胞因子水平具有相关性。黄柏的药理作用[11]归纳起来：抗细菌、真菌、病毒及其他病原微生物的作用；抑制免疫，减轻炎症。丹皮：现代研究证实丹皮酚能降低肿瘤坏死因子 TNF-α、 IL-1β和 IL-6 诱导产生的细胞迁移及炎症反应，同时可以减轻血管内皮损伤、保护神经组织。赤芍现代药理学研究表明，可以抗炎止痛抗菌、抗血小板聚集、抗血栓形成、还具有抗肿瘤等多种药理作用。穿山甲，药理研究发现，具有抗炎、抗病毒、扩张血管、促进血液循环等作用。皂角剌，研究发现皂角刺具有抗菌作用，能够杀灭多种细菌，包括革兰阳性和革兰阴性细菌，此外，皂角刺还可调节免疫力和抗过敏，皂角刺黄酮能抑制肿瘤坏死因子(TNF)的释放。当归可促进细胞增殖、抗损伤、镇痛、抗炎、增强机体免疫力等作用。萆薢，现代药理研究证实萆薢含薯蓣皂苷、克拉塞林苷等，具有抗菌、镇痛、抗炎、杀昆虫等药理作用。

根据文献研究和既往对肛痈方组成的每味药物的作用研究归纳总结发现，肛痈方可能通过以下几方面的机制发挥作用:一是具有调节机体免疫功能的作用，具有抗炎的作用，同时增强抗菌素的作用效果，有利于控制感染；二是改善创面的血液循环，为创面生长和愈合增加氧气含量，同时供给创面愈合所需营养成分以促进创面的新陈代谢；三是促进成纤维细胞的增殖和新生血管的形成，加快肉芽组织的形成，逐步修复缺损的创面。此外,肛痈方具有有托毒馈脓的功效，此方是杨巍教授治疗各期各型肛管直肠周围脓肿的常用方剂，也是我科治疗肛周感染性疾病的代表方剂，组方兼顾消、托、补，这是中医外科治法中的三大法宝。肛痈方虽有消托补三种功效，但其中以托为主，托法已在临床使用中验证疗效肯定。