针刺治疗中风后手指过屈疗效及对患者中医症候积分与关节功能相关指标的影响*

刘 欢，周建忠，王 苗，汪秀梅，周 钰△

1.新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科(乌鲁木齐830000)，2.新疆医科大学第一附属医院昌吉分院针灸推拿科(昌吉831100)

主题词 中风/针刺疗法 穴，水沟 穴，内关 穴，曲池

中风是指一切在供应脑的血管壁病变或血流障碍的基础上发生的缺血或者出血，及其引起的短暂或持久、局部或弥漫的脑损伤[1]。而脑部血管病变通常会导致神经元发生不可逆损伤从而引起下行传导通路的破坏，导致手指出现屈伸功能障碍，主要变现为掌指、指间关节屈曲痉挛、伸展受限，严重影响患者的生活质量[2-4]。石学敏院士根据脑血管病的两大症状：甚至障碍和肢体瘫痪，提出中风病的根本原因是“窍闭神匿”，“神不导气”，从而确立“醒脑开窍”针刺法，经历30多年临床实践证实，“醒脑开窍”针刺法用于治疗中风后症状疗效显著[5]。本研究通过采用针刺治疗中风后手指过屈取得良好的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 全部病例均为2015年 3月至2016年10月新疆医科大学第一附属医院昌吉分院门诊和住院患者，采取随机对照的方法，将受试者随机分为针刺治疗组(30例)和巴氯芬治疗组(30例)。纳入标准：年龄在35～70岁；符合1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[6]；首次脑梗死，CT或MRI有明确责任病灶；临床表现为一侧肢体瘫痪，呈痉挛性，肌张力增高，键反射亢进，手指屈曲，Brunn strom 手功能评定在Ⅲ-V级，痉挛的Ashworth 评定瘫痪肢体肌张力>0级，并且≤Ⅲ级；病程在半月至半年者；近期未服用过镇静药及肌肉松弛剂；患者知情且签署同意书。针刺治疗组中男性17例，女性13例，平均年龄(62.02±7.98)岁，病程(20.35±5.36)d，左侧偏瘫20例，右侧偏瘫10例，巴氯芬治疗组男性18例，女性12例，平均年龄(60.98±8.56)岁，平均病程(17.52±5.36)d，左侧偏瘫16例，右侧偏瘫14例，两组患者在性别组成、平均年龄、平均病程、偏瘫部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 所有患者均接受改善脑循环、降血压、血脂，营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡等神经内科常规治疗，经心电图、血常规检查正常后接受针刺治疗及巴氯芬治疗。针刺组：取穴为水沟、内关、曲池、外关、合谷、八邪、后溪。操作：患者取仰卧位，穴位皮肤常规消毒，先针刺双侧内关穴，上肢伸直，掌心向上，直刺0.5～1寸，用捻转提插结合泻法，施手法1 min；水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度；曲池，直刺0.5～1寸，用捻转提插结合泻法，外关，直刺0.5～1寸，提插泻法，使针感传导到手指末端；合谷，针向拇指及三间穴，进针1～1.5寸，提插泻法，使患者拇指抽动或五指自然伸展为度；八邪，直刺0.5～1寸，提插补法，使针感传导到各手指末端，手指自然伸展为度；后溪，直刺0.5寸，提插泻法，使手指自然伸展为度；留针30 min。每日治疗1次，每周治疗5次休息2 d，共治疗30 d。巴氯芬药物组：口服巴氯芬片(国药准字J20090138，规格：每片10 mg),初始计量为5 mg，3次/d，每隔3 d增加5 mg，直至病人剂量为每日30 mg，共治疗30 d，根据患者病情适当调整。

3 观察指标 观察两组患者治疗效果，治疗前后中医症候积分、手指痉挛程度、神经功能缺损评分(NISS)、中医症侯积分和掌指关节活动度变化情况及检测两组患者治疗前后cAMP、cGMP、IP3、DAG水平。分别取两组患者治疗前和治疗后空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测cAMP、cGMP、IP3、DAG的表达含量，具体操作方法按照相应试剂盒说明书进行。

4 评价标准 临床疗效比较：评分的计算公式采用尼莫地平法[7]即积分减少=[治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100% ,以百分数表示。临床治愈：积分减少≥90%；显效：积分减少60%～89%；有效：积分减少20%～59%；无效：积分减少<20%。

肌张力评定标准：痉挛程度采用Ashworth分级评定[8]。Ashworth分级目前也是我国较为权威性的对肌张力的评价方法。以掌指关节和指间关节为观测对象，判断治疗前后肌张力变化情况及临床症状的改善。0级计0分；I级计2分；Ⅰ+级计4分；Ⅱ级计6分；Ⅲ级计8分。

掌指关节活动度测定：以拇指尖与手掌的距离计分。0分：对掌到小指基部；2分：对掌到小指尖；4分：对掌到第4指尖；6分：对掌到第3指尖；8分:对掌到第2指尖；10分：不能对掌。

神经功能缺损程度评分参考《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分》[9]和中医症候积分量表[10]对患者进行评价。

结 果

1 两组患者临床治疗效果 针刺治疗组患者临床治疗总有效率为86.67%(26/30)，巴氯芬药物组治疗总有效率为56.67%(17/30)，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床治疗效果[例(%)]

2 两组患者治疗前后痉挛程度比较 针刺治疗组治疗15天后与治疗前比较(P<0.05)，治疗30 d后与治疗前比较(P<0.05)；巴氯芬药物组治疗15 d后与治疗前比较(P>0.05)，治疗30 d后与治疗前比较(P>0.05)。两组患者治疗15 d后组间比较(P<0.05)，治疗30 d后组间比较(P<0.05)，提示针刺治疗组在改善患者手痉挛程度较巴氯芬药物治疗更加显著，见表2。

表2 两组患者治疗前后痉挛程度比较(例)

3 两组患者治疗前后掌指关节活动度积分比较 针刺治疗组治疗15 d后和30 d后与治疗前比较，掌指关节活动度显著改善(P<0.05)，巴氯芬药物组治疗15 d后和30 d后与治疗前比较， 掌指关节活动度显著改善(P<0.05)。两组患者治疗15 d后和30 d后比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后掌指关节活动度积分比较

注：治疗前比较，*P<0.05

4 两组患者NISS评分和中医证候积分直属评分量表比较 两组患者治疗前NISS评分和中医证候积分差异不显著，治疗后两组患者NISS评分和中医证候积分均显著改善，且针刺治疗组患者NISS评分和中医证候积分较巴氯芬药物组改善更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

5 两组患者治疗前后关节功能相关指标变化 与治疗前相比，治疗后两组患者cAMP、cGMP、IP3、DAG均显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；与巴氯芬药物组比较，针刺组患者cAMP含量显著增加，而cGMP、IP3和DAG含量明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者NISS评分和中医证候积分评分量表比较(分)

注：治疗前比较，*P<0.05；与巴氯芬药物组比较，#P<0.05

表5 两组患者治疗前后cAMP、cGMP、PI3、DAG指标变化

6 不良反应 两组患者治疗期间均为发现明显不良反应，治疗后经复查血、尿常规、肝肾功能未发现异常改变。

讨 论

研究显示，中风后约有80%的患者会出现不同程度的功能障碍，其中手指过屈是主要运动功能障碍之一，严重影响患者的生活质量[11]。中风偏瘫患者运动功能的恢复，一般遵循Brunnstrom偏瘫六阶段理论，其中痉挛程度与偏瘫患者运动恢复成为临床关注的重点[12]。γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统脑和脊髓中主要的抑制性递质，但它不能通过血脑屏障，GABA通过β碳原子连接对位氯苯簇即转变为巴氯芬，从而通过血脑屏障[13]。巴氯芬的主要作用是激动GABA的β受体，通过突触抑制兴奋性氨基酸，促进中间神经元的活动，降低α运动神经元的活动，并使神经元内K+、Ca2+离子外流形成超级化作用，是椎体束受损引起的手指功能障碍得到缓解，降低肌张力，促进运动功能恢复[14]。本研究显示，采用巴氯芬药物治疗能够起到缓解患者手指过屈痉挛程度，改善患者手指关节运功功能和降低神经功能缺损评分及中医证候积分，有利于手指功能恢复。

研究显示，cAMP/PKA、IP3/Ca2+、DAG/PKC等信号通路与机体关节功能的骨代谢过程有关[15]。信号通路cGMP/PKG信号通路途径在成骨细胞成熟矿化过程中具有重要作用。针刺治疗后cAMP含量增加，cGMP含量下降，cAMP/cGMP能够通过影响细胞膜成分的结构和功能，降低细胞内Ca2+浓度，抑制肌醇磷脂代谢，抑制细胞内Ca2+的流入，介导血管平滑肌的松弛反应[16]。而肌醇磷脂是细胞内信号转导的重要途径，IP3与DAG是两个关键的第二信使，其对于维持中枢神经系统正常生理功能尤其是在调节钙稳态方面起着重要作用，其信号通路为IP3-Ca2+和DAG/PAC途径调节Ca2+，IP3通过作用于内质网上的受体而引起Ca2+的释放，使胞内Ca2+浓度升高，而DAG-PKC途径通过增强AC活性，降低环磷酸腺苷，促进细胞外Ca2+进入细胞。本研究显示，两组患者cAMP含量显著升高，cGMP含量明显减少，同时两组患者IP3和DAG含量均下降，抑制细胞Ca2+流入，有利于平滑肌松弛，降低肌张力，从而患者手指过屈的症状，而针刺组上述指标要明显优于巴氯芬药物组，说明针刺在改善患者手指功能障碍方面要优于巴氯芬药物治疗。

中风后手指屈伸功能障碍在祖国医学中散见于“中风”、“非风”等相关病症中，是中风后一系列症候群。《临证指南医案·中风》华岫之按：“若肢体拘挛，半身不遂，……此本体先虚，风阳夹痰火壅塞，以致脉络失和”，其中脉络瘀阻、营卫失和、筋脉失养所致。石学敏院士的“醒脑开窍”针法运用于中风后痉挛性偏瘫尤其是中风后手指过屈的临床治疗效果显著。现代医学认为，通过强烈的局部针刺作用，可以促进局部血液、淋巴循环，提高局部新陈代谢，增加患指神经肌肉的敏感性，改善肌肉、肌腱、筋膜的功能，可以达到治疗屈伸障碍的目的。本研究取手阳明经中曲池、合谷、外关等穴，外关为八脉交会穴，通于阳维脉，调节六阳经经气，主治上肢痿痹不遂等病症，针刺合谷穴有利于调节气血，疏通经络，舒利关节，针刺八邪、合谷穴可使局部淤闭的经脉气血疏通，气血调和，经络通畅，有利于手功能恢复。本研究结果显示，针刺治疗组在临床治疗效果、手指痉挛状态、神经功能缺损评分及中医证候积分的改善程度均明显优于巴氯芬药物治疗组，说明针刺作为一种外来刺激，通过作用于腧穴将信息传递到脑部，脑部通过cAMP/PKA、IP3/Ca2+、DAG/PKC等信号通路来调节机体神经运动功能，从而降低肌肉张力，促进手指关节功能恢复。

综上所述，针刺治疗中风后指过屈有显著改善作用，其效果明显优于巴氯芬治疗，通过提高cAMP水平和降低cGMP、IP3、DAG水平，介导Ca2+超载，降低肌肉张力，从而促进手指关节功能恢复。