伤椎后1/3切除重建在椎体爆裂骨折患者中的应用效果

刘 建,何 苗

(重庆市急救医疗中心骨科 400014)

胸与腰椎位于人体中部，是由多个运动节段组成的脊柱，也是机体的中枢支柱，胸腰椎位于活动交界处，绝大部分运动都会用到胸腰椎，因此是较易产生损伤的部位，当胸腰椎遭受过度的运动或外力时即可引起损伤[1-2]。胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏，按照Denis三柱概念，爆裂骨折已成为脊柱骨折中具有重要临床意义的一种类型，如处理不当，易引起意外[3]。胸腰椎爆裂性骨折从年龄的分布来看，主要集中在青壮年，且绝大部分为男性。致伤暴力包括过度的前屈、后伸、挤压、分离、剪切和旋转力等，凡胸腰椎受力超过生理极限就会引起损伤[4]。在青壮年患者中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸、高处坠落伤等，而老年患者由于本身存在骨质疏松，致伤因素则多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。胸腰椎爆裂性骨折的发病机制为脊柱前中柱受力过多，轴向应力或伴随屈曲应力导致椎体呈爆裂状裂开，传统治疗方法有前后路椎体次全切除减压重建[5-6]。但传统手术治疗失败的情况常有发生，发生率为19.6%～75.0%[7]。本研究采用新型伤椎后1/3切除重建方法治疗患者，治疗效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年11月至2016年11月于本院接受治疗的胸腰椎爆裂性骨折患者84例，其中男67例，女17例；年龄18～63岁，平均(35.1±4.7)岁。受伤原因：重物压伤7例，交通伤35例，坠落伤42例。按随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组各42例。对照组男33例，女9例；年龄18～63岁，平均(34.6±5.3)岁。受伤原因：重物压伤4例，交通伤19例，坠落伤19例。观察组男34例，女8例；年龄18～62岁，平均(35.3±4.5)岁；受伤原因：重物压伤3例，交通伤16例，坠落伤23例。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)诊断符合胸腰椎爆裂性骨折；(3)神志清醒，能够表达自己的意思；(4)临床资料齐全；(5)经患者及家属同意参与本次研究。排除标准：(1)伴随精神类疾病患者；(2)有重大器官损伤患者；(3)有其他部位骨折患者；(4)不遵医嘱的患者；(5)非自愿患者。

1.2方法

1.2.1伤椎后1/3切除重建 (1)对患者进行全身麻醉，患者采取右卧姿势躺于手术台，将第11肋(备用植骨)切除，经12肋上部胸膜外和腹膜后入路，将受损伤椎及其周边椎体暴露，将患者肋间或腰间动脉切断并快速止血。(2)小心清理受损部位周围椎间盘和终板软骨，同时注意避开骨性终板，在手术过程中仅对伤椎椎体的中后部位1/3进行凿除，再使用咬骨钳或小刮匙对露出的椎管内骨块进行去除，以达到减压的目的，去除自体骨备用植骨。(3)当彻底减压后，测量将置入的融合器尺寸，使用椎体撑开钳将上下椎体的终板打开合适空间，并选取合适尺寸的重建装置。(4)在融合器内、外和椎体间隙中都填塞椎体松质骨，同时将融合器置入伤椎中，使用螺钉对上下终板进行固定，最后在确定内置物已在最佳位置固定后进行引流管放置，并对肌肉筋膜和皮肤进行缝合。

1.2.2后路椎体次全切除减压重建 先对患者进行全身麻醉，患者采取俯卧姿势，将腹部悬空，从后正中入路，根据CT测量结果钉入对应长度的椎弓根螺钉，同时进行复位和固定工作。对导致椎管严重压迫的骨折块进行手术切除，安装钛网，锁定螺钉。

1.3疗效评定 记录两组患者出血量、手术时间和植骨量并进行比较；对两组患者术前、术后和最后1次随访时的Cobb角进行检查、记录并比较；利用患者表现和影像学评估相结合的方式对内固定失败和融合情况进行检查并比较；在术前和术后对所有患者进行Frankel分级评估，比较两组患者神经功能恢复情况；9个月后通过CT检查患者骨性融合情况，骨性融合率=坚强融合例数/总例数，内固定失败指出现内固定方法选择不当、感染和软组织损伤等情况。

2 结 果

2.1两组出血量、手术时间和内固定失败率比较 与对照组比较，观察组患者出血量更少，手术时间更短，内固定失败率更低，两组数据差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者出血量、手术时间和内固定失败率的比较

注：与观察组比较，#P<0.05

2.2两组患者不同时间Cobb角及矫正度丢失情况 比较两组患者在术前、术后和最后1次随访时的Cobb角，及矫正度丢失情况，术后两组患者的Cobb角均大幅度减小，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间Cobb角及矫正度丢失情况的比较

表3 两组患者植骨量和骨性融合情况的比较

注：与观察组比较，#:P<0.05

2.3两组患者植骨量和骨性融合情况 对照组患者植骨量要远多于观察组患者植骨量，且骨性融合情况不如观察组患者好，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组患者治疗前后Frankel分级情况 两组患者治疗前Frankel分级差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者中除A级患者外均有明显好转，治疗后两组患者Frankel分级情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后Frankel分级情况[n(%)]

3 讨 论

胸腰椎段脊柱位于胸椎和腰椎之间的移行区，而胸椎和腰椎的活动度不同，前者位置相对固定，后者活动度较大，又是前凸腰曲与后凸胸曲的连接点，承受了较多的机体活动及负重力，因此很容易由于此范围内集中的应力而导致受损，出现胸腰椎骨折的现象[8]。而胸腰段脊柱是骨折的常发部位，胸腰椎体的骨折会对前中柱的承载能力产生冲击，甚至破坏其承载能力，受损的椎体骨块会压迫椎管内的神经，从而导致脊髓神经损伤，正是因为这些特点，胸腰段脊柱成为了具有重要临床意义的脊柱段[9]。

胸腰椎爆裂性骨折是较为常见的胸腰椎骨折类型之一，其会导致脊前、中和后柱都受到不同程度的损伤，而脊中柱的损伤往往又会导致椎管内神经压迫，引起严重的神经功能损伤[10]。现在对于胸腰椎爆裂性骨折的一般疗法为后路椎体次全切除减压重建治疗，其优点有：解剖难度小，操作简单，出血量较少和创伤部位小等，但有关文献报道：进行椎体次全切除治疗患者的终板塌陷率在19.6%～75.0%，且融合效果也不理想，导致患者术后疼痛或相关并发症发生的情况也时有发生，因此怎样在保证优点的前提前继续完善其缺点是值得探讨的问题[11]。伤椎后1/3切除重建是一种新型治疗方式，阻碍椎体融合的主要因素是爆裂椎体水平的稳定性，而伤椎后1/3切除仅切除中后部椎体，椎体的前中部较为完整地保留下来，伤椎结构得到较大程度的保存，为椎体融合提供了条件，促进椎体前中部植骨的融合。其次保留的伤椎部分相对于全切除可以提供更多的结构，提供血液供应，促进前中柱承载能力的恢复，从而减轻中后部柱的所受压力，促进椎体愈合，降低终板塌陷率，增加其稳定性[12]。因此伤椎后1/3切除重建能够取得和后路椎体次全切除减压重建治疗相同甚至更好的效果，两组患者不同时间的Cobb角、矫正度丢失和治疗前后Frankel分级情况等数据比较无统计学意义，而观察组患者骨性融合情况和内固定情况更好，与对照组患者骨性融合情况和内固定失败率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。伤椎后1/3切除重建减少了植骨量，与全切除手术相比所需要的手术步骤减少，减少了手术时间，使患者手术时出血量减少，两组患者植骨量、出血量和手术时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，伤椎后1/3切除重建能够在传统治疗方法取得的基础上有效提高患者手术效果，使患者骨性融合程度更好。