降低鼻咽癌放疗患者重度放射性口腔黏膜炎发生率

—— 陈 萍 冯 丹 胡春梅 王道晓 付祥芝 卓文磊 朱文艺 吕 俊 王 璇 陈光朋 朱 波 陈 锦

1 主题选定

每位圈员围绕鼻咽癌放疗常见并发症(放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎、放射性中耳炎、放射性腮腺炎)，采用共识标准法，依据重要性(1.90)、迫切性(2.55)、可行性(2.95)、圈能力(2.60)4个维度进行主题评价，确定本期活动主题为：降低鼻咽癌放疗患者重度放射性口腔黏膜炎发生率。

名词定义：放射性口腔黏膜炎(Radiotherapy-Induced Oral Mucositis, RIOM)是指因放射线电离辐射引起的口腔黏膜损伤，表现为口腔黏膜充血、糜烂、溃疡等[1]。重度RIOM是指按照世界卫生组织口腔黏膜炎分级标准(表1)，将RIOM分为0级～Ⅳ级，其中，Ⅲ级、Ⅳ级为重度RIOM[2]。

表1 世界卫生组织口腔黏膜炎分级标准

纳入标准：(1)首次行鼻咽癌放疗，且年龄在18岁～70岁患者；(2)无其他原发性恶性肿瘤者；(3)放疗前血常规、生化、心电图等检查正常者；(4)意识清醒，无认知障碍者。

排除标准：(1)鼻咽癌多次放疗者；(2)伴有其他原发性恶性肿瘤者；(3)接受放疗前已发生口腔黏膜受损者；(4)接受放疗前正在进行口腔疾病治疗者。

剔除标准：除重度RIOM外，因其他原因未能完成放疗计划的患者。

衡量指标：重度RIOM发生率=重度RIOM发生人数÷鼻咽癌首次放疗患者总人数×100%。

选题背景：鼻咽癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病人数及死亡人数均占全球1/3以上，严重危害人类健康[3]。95%的鼻咽癌属于低分化鳞癌，对放射线具有较高的敏感性，调强适形放疗是鼻咽癌患者首选治疗手段[4]。但由于鼻咽癌放疗周期长，照射剂量叠加，口腔及颌面部无有效防护等，不可避免地会对周围组织造成放射性损伤，RIOM发生率高达80%～100%，重度RIOM发生率为56%～60%[5]。9%～19%的放疗患者因重度RIOM被迫中断治疗[6-7]，不仅影响疗效，导致肿瘤复发[1]，而且增加医疗费用，加重患者经济负担。研究显示[8]，医护人员对0级～Ⅰ级不伴疼痛的患者评估准确率仅74%，部分RIOM患者因不能早期发现而未能得到及时诊治。2015年欧洲肿瘤内科学会临床实践指南、2016年美国放射学会适宜性标准、2016年美国口腔医学会临床实践声明等均提出RIOM防治推荐建议，但由于指南推荐范围粗略，在执行过程中医护人员多凭经验处置。本研究期望通过循证管理，建立早诊、早治、规范的RIOM评估和干预体系。

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 改善前鼻咽癌患者放疗流程

鼻咽癌患者以门诊放疗为主，1个疗程49天，放疗5天休息2天，共7周。患者每日完成约16min放疗后返家，第2天返院继续治疗。通过数据查检，找到了本期活动重点改善环节,见图1。

图1 改善前鼻咽癌患者放疗流程

3.2 现状查检

(1)调查方法。制定“鼻咽癌首次放疗患者RIOM记录单”“鼻咽癌首次放疗患者RIOM健康教育执行情况点检表”“鼻咽癌首次放疗患者RIOM遵医行为调查表”，现场查检30名患者共4 950项次。

(2)调查内容。包括RIOM发生率、重度RIOM发生率、RIOM分级、RIOM干预措施、健康教育情况、患者遵医行为等。

(3)数据收集时间。2016年1月18日-3月15日。

(4)调查结果。鼻咽癌放疗患者RIOM发生率为100%，重度RIOM发生率为56.67%，查检人员与专家团队评估分级不一致发生率为47.37%。评估不完善、干预不规范、患者遵医行为差3者累计百分比达82.38%，依据80/20法则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

目标值设定：重度RIOM发生率由56.67%降低至23.58%。

设定理由：(1)文献检索。国内重度RIOM发生率为14.7%～66.67%[9]，国外重度RIOM发生率约为56%～60%[10]。(2)经测算，圈能力为70.90%，根据公式，目标值=现状值-现状值×改善重点×圈能力=56.67%-56.67%×82.38%×70.90%=23.57%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3、图4)

5.2 要因确认

圈员采用5-3-1评价法，对末端原因进行重要程度评分。总分50分，按照80/20法则，≥40分为要因。

选定“评估不完善”要因为：排班不合理，评估不连续，RIOM评估指标未量化，评估工具单一。

选定“干预不规范”要因为：医护知识缺乏，无RIOM预防性措施，无RIOM分级干预措施，RIOM无分级治疗药物。

选定“患者遵医行为差”要因为：张口困难，无患者居家遵医提醒措施，漱口频次不足，缺少个性化提醒方案。

图2 评估不完善原因分析

图3 干预不规范原因分析

图4 患者遵医行为差原因分析

5.3 真因验证

采用5W2H法，遵循“三现”原则，设计真因验证查检表，对选定要因进行验证。

排班不合理：定义为放疗期间，医护排班表上未安排人员对放疗患者进行评估和干预，或医护人员未在岗。查阅2016年3月28日-4月28日放疗门诊排班表，每天均安排有专职医护人员。随机抽查医护值班30次，医护人员均在岗。此为非真因。

医护知识缺乏：定义为对医护人员进行RIOM评估干预知识考核，低于90分为不合格，达标率要求在90%以上。2016年4月16日对89名医护人员进行考核，达标率为92.13%。此为非真因。

其他真因验证：制作“鼻咽癌首次放疗患者RIOM真因验证查检表”，对其余10项要因进行现场查检，RIOM评估指标未量化、评估工具单一、无RIOM分级干预措施、无RIOM预防性措施、无患者居家遵医提醒措施、缺少个性化提醒方案6项累计百分比达84.75%，依据80/20法则，为真因。

6 对策拟定

针对6项真因，圈员通过头脑风暴提出36项对策[11-15]，并采用5-3-1评价法，从可行性、经济性、圈能力3方面进行评分，总分150分，依据80/20法则，≥120分为可行对策，整合为3大对策群组予以实施，见表2。

7 对策实施与检讨

对策一：建立综合性评估体系

改善前：(1)医护人员根据世界卫生组织口腔黏膜炎分级标准，凭个人经验主观判断；(2)仅用黄光手电筒观察，误判率较高；(3)RIOM评估管理制度及流程不健全。

对策实施：(1)查阅文献，了解RIOM国内外评估现状。(2)运用德尔菲法，通过头脑风暴、患者咨询、两轮专家咨询和评估指标信效度检测，创建RIOM综合性评估体系。改善前世界卫生组织分级标准仅有口腔黏膜颜色、口腔疼痛、口腔溃疡、进食状况4项评估内容，改善后新增口腔气味，细化溃疡部位和面积、摄入热量以及体质指数(Body Mass Index,BMI)，形成口腔状况、营养状况两个一级指标、8个二级指标的放射性口腔黏膜炎量化分级评判标准，见表3。(3)循证引进口腔气味仪，研制冰淇淋口腔评估尺等评估工具，创建八区及九宫格定位法，分别对口腔气味、黏膜颜色、溃疡面积、疼痛程度、溃疡部位等进行快速评估；建立食物模型仓，准确比对食物性状，估算进食量；借助营养治疗计算机专家系统软件，精确计算摄入热量；利用红外线自动体重测量仪，动态计算BMI，评估营养状况。(4)建立“4C”评估方法(Check检查，Contrast对照，Compare比较，Count计算)，使所有评估内容依路径实施，避免漏评。(5)健全评估及培训制度，并对医护人员实施相关培训。

表2 对策拟定

效果确认：2016年7月16日-8月31日采用新的评估体系对30例鼻咽癌首次放疗患者实施评估，RIOM评估分级不一致发生率由47.37%降低至29.19%，差异有统计学意义(X2=69.26，P<0.000 1)。

对策二：制定阶梯式干预方案

改善前：(1)RIOM发生前无预防性措施；(2) RIOM发生后医师凭个人经验选择干预药物；(3)RIOM干预措施与RIOM分级无对应性方案。

对策实施：(1)查阅文献[10]，自创“二八”口腔按摩操(面部按摩4部位，口腔内按摩4部位)，对20例患者进行随机对照试验，按摩组Ⅰ级RIOM首发时间为13.27±3.21天，对照组为8.74±2.17天，两组差异有统计学意义(P<0.05)，可作为RIOM预防性干预措施。(2)对7项随机对照试验[11-17]共计455例患者进行Meta分析，结果显示，rhGM-CSF含漱液对放射性口腔黏膜炎防治有效。结合口腔按摩，制定了4组方案：A组常规护理-生理盐水+0.02%呋喃西林含漱，B组常规护理+口腔按摩，C组常规护理+rhGM-CSF含漱，D组常规护理+口腔按摩+rhGM-CSF含漱。通过医院伦理审查，于2016年8月15日-11月15日对160例患者分段随机分组进行随机对照试验，确定常规护理+口腔按摩+rhGM-CSF含漱为最优干预方案。(3)根据RIOM评估分级结果和主要症状，制定5级16套以症状管理为导向的基础照护、疼痛干预、营养支持等集束化干预方案。(4)研发RIOM信息管理系统，实现从评估到干预的全程智能化管理。(5)修订RIOM干预制度及流程。

表3 RIOM综合性评估指标体系

注：结果判断标准：总分2.70分，0级-0分，Ⅰ级-0.10～0.70分，Ⅱ级-0.71分～1.20分，Ⅲ级-1.21分～2.25分，Ⅳ级- 2.26分～2.70分。

效果确认：2016年12月1日-2017年1月8日对30例鼻咽癌首次放疗患者采用5级16套干预方案进行干预，重度RIOM发生率由56.67%下降至33.33%。

对策三：实施全维度提醒策略

改善前：(1)健康教育内容粗略、单一；(2)无RIOM分级和特殊人群宣教方案；(3)患者居家时段宣教缺失。

对策实施：(1)推送内容标准化。设计鼻咽癌放疗RIOM相关症状、注意事项及功能锻炼等相关知识7周14天课程，依据放疗时间路径每周推送；依据对每位患者当日评估结果，将5级16套分级干预方案每日进行精准推送。(2)提醒方式个性化。建立RIOM微信群、“杏树林”病历夹，对所有患者实行标准内容推送提醒；对视力障碍、容易遗忘者，采用智能闹钟、语音定时播报提醒；针对听力障碍者，采用“ICare”APP闹钟+智能手环定时震动提醒；对理解力差的患者邀请家属参与，确保提醒措施顺利执行。(3)措施追踪全程化。制作“鼻咽癌患者放疗日志”，发放给患者，每日反馈居家遵医行为。

效果确认：2017年1月16日-2月28日对30例患者采用全维度提醒策略后，重度RIOM发生率由56.67%降低至23.33%。

8 效果确认

2017年3月5日-6月17日共查检30例鼻咽癌放疗患者，重度RIOM发生率为22.22%，差异有统计学意义(X2=6.94，P=0.001)。目标达成率为104.11%，进步率为60.79%。

同时，圈员在沟通协调、责任荣誉、积极性、和谐程度、团队精神、面对困难的勇气、QCC手法运用等方面均有一定提升。

9 标准化

经效果确认，对有效对策进行标准化，共新建RIOM评估、干预、健康教育相关规章制度4项以及标准化操作流程14项。

10 检讨与改进

本次活动中，圈员从鼻咽癌放疗患者临床急需解决问题着手，运用循证医学和科学管理方法，有效降低了鼻咽癌放疗患者重度RIOM发生率，提高了患者生活质量。RIOM综合性评估和干预体系的建立，为鼻咽癌放疗患者RIOM早诊、早治提供了规范化的临床实施路径。下一步将就医患之间尚未实现信息化互联互通的遗留问题，进行PC端和手机端信息化软件研发，实现智能化居家健康管理。

下一期活动主题：降低鼻咽癌放疗患者放射性皮炎发生率。