温通针法联合独活寄生汤治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效及对炎性因子的影响

王福育

(中国中医科学院广安门医院，北京 102618)

退行性腰椎管狭窄症(Degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是骨科常见病、多发病，好发于中老年人群，其发病率在腰椎疾病中仅次于腰椎间盘突出症，临床症状主要表现为间歇性跛行，腰部及腿部的疼痛麻木等不适，严重者可出现鞍区感觉异常和二便功能障碍等[1]。随着我国进入老龄化社会，DLSS的发病率逐年增加，其引起的腰腿痛等症状严重影响患者生活质量，因而，积极地预防并治疗DLSS显得尤为重要。目前，西医主要治疗方法包括手术、消炎止痛、营养神经等，但手术费用较高，部分患者耐受性较差，而药物引起的不良反应较多[2-3]。近年，中医药治疗腰椎管狭窄症取得了显著的疗效[4]，本研究以温通针法联合独活寄生汤治疗退行性腰椎管狭窄症患者48例，临床疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月至2017年3月在我院就诊的96例DLSS患者后按照就诊顺序随机分为对照组和实验组，每组各48例。对照组男性23例，女性25例，年龄40～56岁，平均(44.6±3.2)岁，病程5个月至17年，平均(2.3±4.5)年；实验组男性26例，女性22例，年龄42～58岁，平均(47.2±5.1)岁，病程4个月至15年，平均(2.1±3.8)年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 诊断标准

参照国家中医药管理局制订的《中医病证诊断疗效标准》[5]中腰椎管狭窄症诊断标准：①有慢性腰痛病史，部分患者有外伤史；②多发生于体力劳动者且年龄在40岁以上者；③腰腿痛伴或不伴下肢放射痛、麻木、无力等，休息后好转，严重者伴有尿频或排尿困难；④下肢肌萎缩，双侧或单侧跟、膝腱反射减弱，直腿抬高试验、腰背伸实验均为阳性；⑤影像学可见椎体横经与矢状径乘积和椎管横经与矢状经乘积的比值大于4.5，中央椎管、侧隐窝狭窄及黄韧带肥厚等。

1.3 中医辨证标准

①风寒痹阻：腰腿冷痛重着，时轻时重，拘急不舒，游走不定，遇寒加重，得热痛减，舌淡、苔白滑，脉沉紧；②肾气亏虚：腰腿疲软无力，遇劳更甚，卧则减轻，头晕耳鸣，形羸气短，肌肉瘦削，精神倦怠，舌淡、苔薄白，脉沉细；③气虚血瘀：面色少华或晦滞，神疲乏力，腰痛缠绵，下肢麻木，舌质瘀紫、苔薄，脉沉涩[6]。

1.4 纳入标准

①符合上述诊断标准的患者；②年龄40～58岁；③影像学检查腰椎无滑脱及明显神经根骨性卡压者；④中医辨证分型属于风寒痹阻和肾气亏虚者；⑤同意参加本研究，并签订知情同意书。

1.5 排除标准

①严重心脑血管、肝、肾等疾病者；②既往有针刺及中药过敏史者；③合并脊髓或马尾损伤者；④精神、心理疾病者；⑤孕妇或哺乳期妇女。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 采用脱水、止痛、营养神经对症治疗。具体用药：脱水给予20%甘露醇(华润双鹤药业股份有限公司，批号:H11020861)250 mL静滴，每日1次，必要时加用地塞米松(天津天药药业股份有限公司，批号：20153553)5 mg；止痛给予塞来昔布胶囊(美国辉瑞制药有限公司，批号：J20150063)口服，每2天1次，每次1片；营养神经给予甲钴胺(江苏迪赛诺制药有限公司，批号：20162564)，每天3次，每次1片。连续治疗4周。

1.6.2 实验组 采用温通针法联合独活寄生汤治疗。温通针法，主穴：腰阳关、腰椎夹脊、委中；辨证配穴：①风寒痹阻加阴陵泉、关元；②肾气亏虚加肾俞、太溪。隔日1次，连续治疗4周。操作方法[7]：患者俯卧位，针刺部位皮肤常规消毒，左手拇指切按在进针处，右手持针垂直刺入穴位，待气至后逐渐加重切按力度，同时右手向前捻转、重插轻提，待针下沉紧时施以“关闭法”(选择某一方向的穴位后左手拇指按压该穴位的归属经络，防止针感传向另一方向)，行针结束后守气1 min，缓慢出针后按压针孔片刻。留针30 min，每隔10 min行针1次。独活寄生汤，基本组成[8]：独活、杜仲、川牛膝各15 g，淫羊藿10 g，桑寄生20 g，人参、茯苓各10 g，甘草、羌活各6 g,秦艽15 g，细辛3 g,肉桂6 g。以上中药由本院代煎，每剂煎2袋，每袋150 mL，每天服用1剂，分早晚2次温服。连续治疗4周。

1.7 评价指标

1.7.1 临床疗效评价 参照日本整形外科学会分数评估法[9](Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)的评价方法，临床治愈：JOA评分改善率≥75%；显效：JOA评分改善率50%～74%；有效：JOA评分改善率25%～49%；无效：JOA评分改善率<25%。改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%。

1.7.2 腰痛程度评价 采用视觉模拟痛疼评分量表[10](Visual analog scales，VAS)评估患者的腰痛程度，即采用10 cm直尺，0分端表示无痛，10分端表示最剧烈的腰痛，将有刻度的一面背向测试者，让测试者在直尺上标出能代表自己腰痛程度的相应位置，0～2 cm计1分，3～5 cm计2分，6～8 cm计3分，9～10 cm计4分，分数越高患者腰痛程度越重。

1.7.3 腰椎功能恢复情况评价 采用JOA评分方法对患者腰椎功能恢复情况进行评估，包括患者自觉症状9分(腰痛、下肢痛及麻木、步行能力)、临床体征6分(直腿抬高试验及加强实验、感觉障碍、肌力)、日常生活14分(平卧翻身、站立、洗漱、前屈、举重物、行走)及膀胱功能(正常计0分、轻度受限计-3分、明显受限计-6分)，总分29分，分数越高患者腰椎功能恢复越好[9]。

1.7.4 IL-1α和TNF-α测定 各抽取两组患者治疗前后空腹时血液5 mL，2 000转/min，离心15 min，收集上清液，-80℃冰箱保存备用。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中IL-1α和TNF-α的表达情况，检测过程严格按照试剂盒说明书操作(试剂盒购自于上海酶联生物科技有限公司)。稀释标准品，加入样品及标准品，加酶标抗体，加底物液A、B显色，终止反应，读取吸光度数值[11]。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

两组患者治疗结果比较，实验组的总有效率93.75%，显著高于对照组的87.5%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 腰痛程度

与治疗前比较，两组患者治疗2周后腰痛程度均无明显缓解，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后腰痛程度明显减轻，差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组与对照组组间治疗前、治疗2周及4周后比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后腰痛程度比较(分)

注：与治疗前比较，#P<0.05

2.3 腰椎功能恢复

与治疗前比较，两组患者治疗4周后临床体征和日常生活明显改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)；与对照组比较，实验组患者治疗4周后自觉症状和日常生活明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 IL-1α含量的变化

与治疗前比较，对照组患者治疗4周后血清中IL-1α的含量明显降低，差异有统计学意义(t=2.395,P=0.027)；实验组患者治疗2周及4周后血清中IL-1α的含量均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；实验组与对照组治疗4周后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者治疗前后腰椎功能恢复比较(分)

注：与对照组比较，*P<0.05;与治疗前比较，#P<0.05

表4 两组患者治疗前后血清中IL-1α含量的比较

注：与对照组比较，*P<0.05;与治疗前比较，#P<0.05

2.5 TNF-α含量的变化

与治疗前比较，两组患者治疗4周后血清中TNF-α的含量均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；实验组与对照组治疗4周后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清中TNF-α含量的比较

注：与对照组比较，*P<0.05;与治疗前比较，#P<0.05

3 讨论

退行性腰椎管狭窄症(DLSS)属于中医学“痹证”“腰痛”等范畴[12]，《医林绳墨》载：“大抵腰痛之症，因于劳损而肾虚者甚多……盖肾虚而受邪，则邪胜而阴愈消，不能荣养于腰者，故作痛也”，《医学衷中参西录·论腰痛治法》载：“治斯证者，当用补肾之剂，而引以入督之品”，可见其基本病机属本虚标实，素体禀赋不足、肾精亏耗、骨脉失养为本虚，是该病的发病基础；风寒暑湿、六淫外邪为标实，是发病的外在因素。《证治汇补·腰痛篇》载:“治惟补肾为先，而后随邪之所见者施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经髓，久痛宜补真气，养血气”，可见其治疗以补肾为主，后在辨证论治的基础上根据标本缓急随症加减进行治疗[13]。

众多学者研究表明，中药和针灸治疗DLSS疗效显著，同时对特殊针刺方法治疗DLSS的临床疗效做了对比研究，证实其具有良好的治疗效果[14]。此外研究发现，炎症因子是导致腰椎管狭窄患者腰腿痛的主要原因之一，通过合成并释放炎症递质进一步刺激并加重神经根性疼痛，且血清中IL-1α和TNF-α水平与腰痛程度及行动障碍程度密切相关[15]。“温通针法”是在传统烧山火和热补针法基础上化裁而成，具有扶正祛邪、祛风散寒、行气化瘀等作用，“温”“通”是本针法的精髓，也是针刺取得疗效的关键所在，“温”即通过行针使针下得气，产生与温针灸、艾灸等相似的温煦作用,振奋阳气而具有祛寒除湿的功效；“通”即通过行针手法使经络、气血运行通畅，温通结合，标本兼治，从而对DLSS的治疗具有良好的临床疗效[16]。本次研究选取了与病变密切相关的穴位，其中主穴：腰阳关具有通调督脉、祛寒除湿之效，统领一身之阳气；夹脊穴位于腰椎棘突下旁开0.5寸，能强壮腰膝、舒筋通络；委中为膀胱经合穴，膀胱经挟脊抵腰络肾，有“腰背委中求”之意。配穴：关元为肝、脾、肾三经与任脉的交会穴，具有培元固本、温化寒湿之功效，与腰阳关配伍，加强祛寒除湿的功效；肾俞能调补肾气、通利腰脊，与腰阳关、委中相配伍，补肾强骨之力倍增；同时，太溪能够强健腰膝、滋阴补肾。现代研究表明，针刺可促使硬膜囊及周围组织水肿消退，缓解脊髓和神经根的压迫,同时能抑制大脑皮层痛觉中枢，有效阻断神经递质受体的传导，增强镇痛作用[7]。独活寄生汤出自于《备急千金要方》，载:“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之，不时速治，喜流入脚膝为偏枯冷痹、缓弱疼重或腰痛挛脚重痹，宜急服此方”，临床常用于治疗素体肝肾亏虚、外感风寒湿邪而致的痹证[17]。方中杜仲、牛膝、淫羊藿补肝益肾、强筋壮骨；桑寄生祛风胜湿、通络止痹；人参、茯苓、甘草益气扶正；独活、羌活、秦艽散湿止痛，又佐以细辛以入肾搜风，肉桂以温经散寒，纵观全方共奏益肝肾、祛风湿、止痹痛、通经络之功效。现代药理研究证实，独活寄生汤可抗炎镇痛、改善微循环、调节机体免疫功能等[18]。

本研究发现，运用温通针法同时结合独活寄生汤治疗退行性腰椎管狭窄症，不仅能够减轻患者的腰痛程度、改善临床体征、提高日常生活质量，同时能够抑制血清中IL-1α和TNF-α的表达。