温针灸联合复脉汤对慢性心力衰竭患者血管内皮功能及心功能影响研究*

王传舫

(辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110034)

慢性心力衰竭系指心脏相关疾病发展到最后形成的一种慢性进行性的病变，尽管现代临床可通过一定的检测指标协助医生诊断、判断慢性心力衰竭患者病情严重程度, 但对于患者预后及其危险分层仍缺乏定量关系, 故制定及时有效、安全完备的诊疗方案显得尤为重要[1-4]。本病属中医学“喘证”“胸痹”“痰饮”等疾病范畴，病位在心，涉及肺、脾、肾三脏，病性多属本虚标实之证，临床以虚实夹杂表现较为常见[5]。近年来，中医临床治疗本病积累了丰富的经验，开展了多种形式的技术手段，较传统西医治疗突出其鲜明特色，对降低本病致死率及临床毒副作用具有重要指导作用，针对本病主要采取针刺疗法联合中药煎剂服用的治疗举措，温针灸系指将艾灸与针刺融为一体的外治干预法，发挥温通经脉、调补阳气的作用；中药煎剂具有药效持久、药力充分、肝肾功能损害小的临床特点，因此我院采取温针灸联合复脉汤治疗本病，观察记录其临床疗效、血管内皮功能及心功能，并取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年3月至2017年9月收治的慢性心力衰竭患者84例，其中男性50例，女性34例，根据随机数字表随机分为对照组和治疗组，各42例。对照组男性25例，女性17例，年龄(67.86±20.42)岁，病程(2.12±1.51)年；治疗组男性25例，女性17例，年龄(68.91±20.40)岁，病程(2.09±1.52)年。两组患者各项基本临床资料相比无差异(P>0.05)。实验经我院伦理委员会批准，患者具有知情权并签署知情同意书。

1.2 诊断与纳入标准

①西医诊断标准参照慢性心力衰竭诊断治疗指南[6]：临床可见阵发性呼吸困难或端坐呼吸、口唇发绀、肺部湿啰音、心室增大、胸腔积液、急性肺水肿、瘀血性肝肿大等,临床检测结果提示心脏功能衰竭者；②中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]：胸闷气短、咳嗽喘息、心悸浮肿，伴有畏寒肢冷、唇甲青紫,舌质紫黯、瘀斑或瘀点，脉涩或结代等；③其他各项入院检查均正常者；④对实验研究涉及中药不过敏者；⑤自愿参与实验研究并签订知情同意书者。

1.3 排除标准

①不符合上述诊断标准者；②存在其他系统严重疾病者，如癌症等；③参与实验研究过程中采取其他治疗措施者；④存在精神心理疾病者；⑤特殊时期者，如妊娠或哺乳期妇女等；⑥临床资料收集不完善者。

1.4 治疗方法

对照组给予标准化常规治疗，具体包括静卧休息、适当运动、康复训练，应用呋塞米(生产厂家：广东省台山市新宁制药厂；批准文号：国药准字H4402032)、卡托普利片(生产厂家：河南中杰药业有限公司；批准文号：H41023407)。

治疗组在其基础上加以温针灸联合复脉汤进行干预治疗，本方组成：炙甘草12 g、桂枝10 g、人参10 g、生地24 g、阿胶10 g(烊化)、生姜9 g,麦冬10 g、麻仁9 g、大枣10枚和白酒(少量)，以上诸药煮水至300 mL，分3次温服，100 mL/次，3次/日，中药饮片由河北一禾药业有限公司供，煎煮操作由我院煎煮室完成。温针灸选取穴位：内关、肾俞和命门穴，具体操作：使用一次性无菌针灸针(0.3 mm×40 mm，苏州环球针灸针器械有限公司),针下产生针感时，进行提插补法，行针3 min，留针15 min。将选好的质量优良的陈年艾绒，捻至似橄榄球状，一壮约红枣大小即可，裹于针柄上，依照现代临床标准操作进行穴位针刺，将其下端点燃进行温针灸治疗，1次/日，30 min/次，两组患者均治疗4周。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，观察两组患者治疗前后心力衰竭的症状及体征变化情况，其中心功能改善参照纽约心脏病协会标准委员会1994年第9次修订的心力衰竭NYHA分级[8],显效：胸闷气喘、咳嗽、咯痰等临床症状消除，NYHA心功能恢复一级或改善二级；有效：胸闷气喘、咳嗽、咯痰等临床症状显著改善，NYHA心功能改善一级，但未达到Ι级心功能水平；无效：胸闷气喘、咳嗽、咯痰等临床症状无改善或病情加重。临床治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5.2 6 min步行距离测试 6 min步行距离测试主要用于检测患者运动耐量能力，具体操作：在平坦地面划出一段距离为30.5 m的直线，两端分别放置一把椅子作为标志物，患者于该区间内往返运动，步行速度因人而异，检测人员每2 min报时1次，并记录患者出现的身体不适感，若患者不适感严重者应及时停止实验[9]。6 min结束后记录其步行距离，根据其绝对值变化判定疗效评价指标，治疗前后均进行测试记录。

1.5.3 血管内皮功能检测变化 两组患者均禁食12 h，次日清晨采集空腹静脉血10 mL，经抗凝处理后置于4℃，3 000转/min离心10 min，收集上层血清，贮存于-20℃冰箱，以待检测。采用Greiss法测定一氧化氮浓度，分光光度计比色，测定其代谢产物硝酸盐含量，间接反映血清一氧化氮(NO)水平[10]。采用放射免疫法测定血浆内皮素-1(ET-1)水平，NO及ET试剂盒均由焦作路非凡生物科技有限公司提供；ELISA方法检测血浆B型钠尿肽(BNP)水平，试剂盒由美国ADR公司提供。

1.5.4 超声心动图疗效指标左心室射血分数(LVEF)变化情况 应用心脏彩色多普勒超声心动图机分别测定治疗前后两组患者左心室射血分数(LVEF)，以此判定左心室收缩能力。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，治疗组患者胸闷气喘、咳嗽、咯痰等临床症状控制及NYHA分级改善总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床总有效率比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 两组患者治疗前后6 min步行距离比较

治疗前，两组患者6 min步行距离测试比较，结果无统计学意义(P>0.05)；经治疗，两组患者6 min步行距离测试均增加,差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组患者6 min步行距离测试增加较为显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后6 min步行距离测试比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05；差值为较治疗前增加值(治疗后-治疗前)

2.3 两组患者治疗前后血管内皮功能比较

治疗前，两组患者血管内皮功能检测中血清NO、ET-1和BNP水平无明显差异，无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血管内皮功能检测中血清NO水平均升高，血清ET-1及BNP水平均降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者血管内皮功能中血清NO、ET-1和BNP水平较对照组改善更为显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血管内皮功能检测比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.4 两组患者治疗前后LVEF水平比较

治疗前两组患者LVEF无明显差异，结果无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者LVEF均有所升高(P<0.05)；治疗组患者LVEF升高较对照组患者更为明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后LVEF水平比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05；与差值为较治疗前增加值(治疗后-治疗前)

3 讨论

有研究数据表明，我国慢性心力衰竭患者发病率呈逐年上升趋势，因此慢性心力衰竭已成为现代医学心血管循环疾病领域一类严峻的、具有挑战性、备受社会各界瞩目的急危重症之一，已成为公共卫生健康焦点问题，故寻求一系列准确、安全、完善的诊疗体系显得尤为重要[10-11]。慢性心力衰竭临床以劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、疲倦、心慌及下肢水肿等为主要临床症状。其发病机制为心肌重构，病变初期心肌受损，启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)，刺激交感神经系统兴奋，激活多种内源性的神经内分泌及细胞因子，长期刺激可造成心肌重构，使得心肌损伤及心功能向严重化趋势病变，继而再次促进神经内分泌及细胞因子合成等[12]。研究表明，心衰患者血管内皮细胞存在不同程度的损害，造成其血管内皮功能异常，内皮细胞分泌NO减少，ET及BNP反而升高，致使心力衰竭严重化发展，最终形成恶性循环，病情危笃[13-15]。现代医学针对本病的治疗，以对症治疗为主，具体包括口服药物保守治疗、必要性吸氧、控制感染、消除诱因等多层面予以干预病情，控制病情发展[16]。如临床常用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂等，其药效机制为对RASS系统存在抑制作用，ACEI为治疗本病的基础药物，适用于治疗各期各级心衰患者，联合受体阻滞剂可加强疾病控制效果， 但因长期服药，使得患者耐受性、敏感度降低，因此临床治疗存在一定缺欠[17]。相比于西医治疗，中医临床具备较为完善且疗效确切的诊疗技术手段。

中医学中无慢性心力衰竭疾病命名，依据其临床表现，《黄帝内经》中有论述：“腹大胫肿，喘咳身重”，属中医内科学中喘证、水肿、心悸、痰饮等疾病范畴，病位责之心、脾、肺、肾等脏，发病机制为心脏气血阴阳不足，以脾肾阳虚为本，痰饮、水湿、瘀血为标，故临床以本虚标实之病性较为常见。针对本病，中医采取针药并举的治疗手段，针刺作为中医外治法之一，具有疏通经络、调畅气机等诸多作用，温针灸即在传统针刺方式的基础上，加以艾灸的温热作用，实现针刺艾灸联合使用，共奏温补脏腑气血阴阳、疏通脏腑经络之功。本次研究采用温针灸联合复脉汤的治疗方案，其中内关穴隶属于手厥阴心包经，依据经脉所过、主治所及的原理，针对心系疾病治疗作用尤甚，且内关又为八脉交会穴，通于阴维脉，可有效缓解“阳维为病，苦寒热； 阴维为病，苦心痛”的表现，王树东等研究结果提示，针刺内关穴可改善心衰疾病状态下心肌细胞的缺血现象，降低心肌损伤率及坏死率，抑制酸敏感离子通道开放，缓解胸闷气短、心悸喘促等临床表现，联合温针灸疗法还可起到温补心肾之阳的疗效[18]；肾俞穴具有温补元阴元阳、交通心肾的功效，显著改善阳气衰微导致的心悸、怔忡、喘息等症状;温勇坚研究也阐明，温针灸刺激本穴，可促进机体血管内具有生物活性物质的释放速率，使其能够及时地作用于神经-内分泌-免疫系统，传递生物信息至效应器，实现针灸强调“气至病所”的作用[19]；命门穴属于足太阳膀胱经，具有接续督脉气血、滋补心肾的功效，联合温针灸操作，可温补心肾之阳,有调畅心肾相交相灌的作用。复脉汤又名炙甘草汤，具有复脉定悸、温补心阳的疗效，方中炙甘草，性味甘温，具有益气养心、滋补营阴、通阳复脉的功用，针对慢性心力衰竭患者，可缓解其胸闷、心痛、心前区憋闷感等异常感觉；人参具有补气固脱、健脾益肺、宁心益智、养血生津的功效，其所含成分人参苷对心脏的作用与强心甙作用相似，能够加强心肌收缩力，与大枣相须为用，共奏健脾养心、温通复脉的作用；阿胶、生地、麻仁、麦冬滋养阴血；桂枝、生姜温经通脉；白酒可协助以上诸药药效通行走窜，上达心脉，充分发挥药力。

综上所述，温针灸联合复脉汤的治疗方案具有较为显著的临床疗效，能够温补心肾、复脉定悸、滋补营阴和振奋心阳，亦可修复病变的血管内皮组织，使外周血液中NO、ET及BNP表达水平改善甚或恢复至正常状态，因此值得临床推广应用。