胫后静脉置管近、远段联合溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的研究*

郑翼德，樊孝文，余永忠，王吉旭，卢勇，徐韶飞

（湖南省郴州市第一人民医院 血管外科，湖南 郴州 423000）

静脉血栓栓塞症是血管外科的常见病，包括下肢深静脉血栓和肺栓塞[1]，据统计，其发生率仅位于冠状动脉综合征和脑卒中之后，是第三大常见的血管疾病[2-3]。下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）治疗不当将有严重后果，早期出现肺动脉栓塞危及生命、股青肿致下肢坏死等，晚期并发症有下肢深静脉血栓形成后遗症（post-phlebitic syndrome, PTS），严重影响患者的劳动能力和生活质量[4]。过去单一的抗凝及外周浅静脉给药溶栓治疗对DVT的效果欠佳[5]，近年来兴起的导管内接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）成为治疗DVT的重要方法[6-8]。但对CDT治疗的置管入路及给药方式仍有不少争议[9]。本文探索了经胫后静脉切开置管，溶栓导管和导管鞘同时持续泵入尿激酶对患肢深静脉血栓近、远段联合溶栓的方法，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于2013年1月‐2015年6月收治的110例单侧下肢深静脉血栓形成（中央型或混合型）患者，利用随机数字表法将患者分成A、B、C、D 4组。在治疗过程中出现出血等并发症事件，则终止溶栓。A组为经患肢足背浅静脉穿刺溶栓组，穿刺成功23例患者，其中2例患者在溶栓过程出现轻微出血，21例成功完成溶栓治疗过程；其中男11例，女10例；年龄18～83岁，中位年龄56 岁；起病时间6～170 h，平均（92.6±35.8） h。B组为经健侧股静脉穿刺置管溶栓组，共对33例患者置管，25例成功置管，其中有4例患者溶栓过程出现轻微出血，余21例成功完成溶栓治疗过程；其中男9例，女12例；年龄24～79 岁，中位年龄53岁；起病时间12～161 h，平均（93.7±26.2） h。C组为经胫后静脉切开顺行置管近端溶栓组，共对23例患者置管，21患者成功置管，其中有3例患者溶栓期间出现轻微出血，余18例成功完成溶栓治疗过程；其中男7例，女11例；年龄23～68岁，中位年龄51岁；起病时间16～152 h，平均（94.7±20.9） h。D组为胫后静脉切开顺行置管近心段、远心段联合溶栓组，共对31例患者进行置管，29例患者成功置管，4 例患者在溶栓过程出现出血事件，余25 例成功完成溶栓治疗过程；其中男13例，女12例；年龄26～69岁，中位年龄56岁；起病时间24～164 h，平均（97±24.8）h。A、B、C、D 4组年龄及发病时间比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究方案通过单位伦理委员会审核，患者治疗前告知家属并征得同意。

1.2 治疗方法

A组：患肢足背浅静脉穿刺留置针管，连接微量注射泵，小腿用压脉带适当绑扎阻断浅静脉回流，使溶栓药物进入深静脉。B组：局部麻醉下于腹股沟处 Seldinger法经皮穿刺健侧下肢股静脉，将溶栓导管翻山置入患肢深静脉血栓远端，另一端连接微量注射泵。C组：在局部麻醉下，患肢内踝后上方作小切口显露患侧胫后静脉，置入导管鞘，将溶栓导管置入患肢深静脉血栓近心段，另端连接微量注射泵。D组：同C组方法置管，溶栓导管及导管鞘各连接一微量注射泵（图 1）。各组患者均用尿激酶溶栓，首次剂量20万单位静脉注射，然后微量泵持续匀速经置管泵入尿激酶60 万单位 /24 h（D组经溶栓导管40万单位 /24 h，经导管鞘20万单位/24h），连续5 d。其他抗凝、抑制血小板聚集治疗、以及卧床休息、患肢垫高等处理相同。每天将溶栓导管向外退出5～10 cm，并监测凝血功能。每2天造影复查1次，了解导管位置及血栓溶解情况（图2、图3、图4、图5、图6）。期间若发现合并有髂静脉压迫综合征患者，则予以球囊扩张及支架置入术解除梗阻。第5 天拔出溶栓导管及导鞘停止溶栓，其他治疗不变。出院后下床活动时常规穿医用弹力袜。

图1 胫后静脉切开置管，溶栓导管及导管鞘各连接一微量注射泵，持续泵入尿激酶溶栓治疗

图2 溶栓前小腿深静脉造影见充盈负影

图3 溶栓前髂骨静脉造影见充盈负影

图4 溶栓后小腿深静脉造影见充盈负影消失

图5 溶栓后腘静脉造影充盈负影消失

图6 溶栓后髂骨静脉造影充盈负影消失

1.3 观察指标

①肢体消肿率：溶栓前及溶栓结束时测量健、患侧肢体小腿（髌骨下缘下10 cm）周径，计算患肢和健肢该处周径差。肢体消肿率=（溶栓前周径差-溶栓后周径差）/溶栓前周径差×100%。② 静脉通畅度评分：分别于溶栓前（0 d），以及溶栓后7 d做彩超检查，参考Porter和Mewissen[10-11]提出的方法进行静脉通畅度评分：患肢髂、股、腘静脉段静脉完全通畅为0分，部分通畅为1分,不通畅为2分。③置管消耗时间：从准备穿刺或显露好胫后静脉后开始穿刺时计时，直至置管成功计时结束。④并发症：患者住院治疗期间发生并发症如死亡、肺动脉栓塞、严重出血事件（如颅内出血或其他重要脏器出血）、轻微出血事件（如牙龈出血、口腔黏膜出血、皮下淤血瘀斑、大便带血等）、伤口感染等。

1.4 疗效终点指标

主要疗效终点是由治疗期间（直到术后14 d）静脉溶栓后经造影证实完全再通和全因死亡组成的复合终点。

1.5 安全终点指标

主要安全终点治疗期间出现的出血事件，其他安全性终点包括治疗期间血浆纤维蛋白原（plasma fibrinogen, FIB）低于1.0 g/L。

1.6 随访方法

患者于出院后3、6及12个月各随访1次，随访重点目标在于评估PTS的发生与否。随访内容包括：肢体疼痛、沉重感、痉挛、皮肤瘙痒、感觉异常、水肿的程度、皮肤硬化、色素沉着、静脉曲张、皮肤潮红、排肠肌挤压痛、溃疡等，再根据Villalta's评分法[12]用于诊断PTS。

1.7 统计学方法

用SPSS 10.0软件对数据进行统计分析。计量数据为正态性分布的结果以均数±标准差（±s，分）表示，两组比较采用t检验，多组比较用方差分析（F）；计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者肢体消肿率、静脉通畅度评分、置管成功率及置管时间

A、B、C、D组的静脉通畅评分、肢体消肿率及置管花费时间进行多因素分析，差异都有统计学意义（P＜0.05）；再将D组的静脉通畅评分和A、B、C组两两进行比较，差异具有统计学意义（t =-4.515，t =-2.649，t =-2.487；P =0.000，P =0.010，P =0.015）；D组肢体消肿率和A、B、C组两两比较，差异具有统计学意义（t =0.433，t =0.217，t =2.043；P =0.000，P =0.03，P =0.04）。说明D组溶栓效果明显优于其他各组。D、C组置管成功率92.6%（50/54），B组置管成功率75.8（25/33），将D组与B组成功率进行χ2检验（χ2=4.882，P =0.027），差异有统计学意义（P＜0.05），再将D、C组置管花费时间与B组比较（t =-5.171，t =5.184；P =0.000，P =0.000），比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明C、D组经胫后静脉切开置管操作时间较B 组短，成功率更高，见表1。

表1 各组肢体年龄、发病时间、置管成功率、消肿率、静脉通畅度及置管时间结果 （±s，分）

表1 各组肢体年龄、发病时间、置管成功率、消肿率、静脉通畅度及置管时间结果 （±s，分）

注：1）与D组相比较，P＜0.05；2）与D组相比较，P ＞0.05。

组别 置管成功率/% 置管消耗时间/min 静脉通畅度评分(0 d) 肢体消肿率/% 静脉通畅度评分(7 d)A 组 100.0(23/23)2） 2.0±0.81） 2.04±0.802） 66.5±19.61） 1.57±0.511）B 组 75.8(25/33)1） 47.6±8.41） 2.28±0.642） 76.2±15.91） 1.29±0.561）C 组 91.3(21/23)2） 38.5±5.92） 2.33±0.692） 76.4±12.61） 1.28±0.571）D 组 93.5(29/31) 39.2±4.27 2.24±0.60 86.0±12.9 0.88±0.44 F值 286.700 0.682 6.278 6.992 P值 0.000 0.566 0.001 0.000

2.2 溶栓治疗期间的并发症情况

患者住院期间未发生死亡、肺动脉栓塞、严重出血、伤口感染和导管所致菌血症等，未出现因血浆纤维蛋白原过低而终止溶栓治疗事件。轻微出血事件14例（牙龈出血3例、口腔黏膜出血2例、皮下淤血瘀斑6例、大便带血3例）。而终止溶栓治疗，A组2例，8.7%（2/23）；B组4 例，16.0%（4/25）；C组 3例，14.3%（3/21）；D 组4例，13.8%（4/29）。将D组分别同A组、B组及C组进行χ2检验，各组并发症发生概率差异无统计学意义（χ2=0.327，χ2=0.520，χ2=0.020；P =0.682，P =1.000，P =1.000）。

2.3 随访结果

随访中主诉症状主要集中在患肢反复肿痛、沉重等，未见溃疡形成。A组主诉患肢反复肿痛10例、沉重感4例；B组主诉患肢反复肿痛5例、沉重感3例；C组主诉患肢反复肿痛4例、沉重感3例；D组主诉患肢反复肿痛4例、沉重感2例。各组1年后PTS发病情况：A组10例，47.6%（10/21）；B组 6例，28.6%（6/21）；C组 5例，27.8%（5/18）；D组4例，16.0%（4/25）。将D组同A组进行χ2检验，差异有统计学意义（χ2=5.389，P =0.027）； 而 与 B、C组 相 比较，差异无统计学意义（χ2=1.060，χ2=0.877；P =0.475，P =0.455）。

3 讨论

DVT治疗主要是预防血栓漫延和致死性肺栓塞发生，尽量恢复血流，提高管腔开通率，减轻患者症状以及减少症状再发，避免或降低瓣膜功能不全、血栓复发和PTS的发生[13]。近年来兴起的CDT治疗具有成功率高、创伤小、住院时间短和疗效确切等巨大优势，并可显著降低PTS的发生率[14-17]，现已为治疗急性期下肢DVT的重要方法。CDT是经多孔的溶栓导管将尿激酶等溶栓药物注射在静脉血栓内域或靠近血栓区域，扩大了与血栓的接触面积，具有局部药物浓度高、作用强，提高血栓溶解率的优点[18]。本研究显示，D组较非CDT的A组，静脉通畅度评分好，差异具有统计学意义（P＜0.05），亦支持上述观点。

CDT置管入路有顺行和逆行入路，本研究亦显示顺行置管的C、D组较逆行置管的B组置管时间短、置管成功率高。考虑逆行入路因受静脉瓣膜阻挡，置管较困难，影响了置管时间和成功率。逆行置管对静脉瓣膜破坏作用大，后期易出现深静脉瓣膜功能不全。目前顺行置管的方式主要有经患侧腘静脉、大隐静脉、小隐静脉等途径[19-20]。国外文献报道最多的为腘静脉穿刺置管[21-22]，但是经腘静脉穿刺因俯卧体位使年长体弱与行动不便的患者较难承受，并且穿刺难度大，多需超声引导[23]，对腘静脉以远深静脉的血栓几乎无效，甚至引起小腿深静脉继发血栓形成。国内有不少学者推荐大隐静脉穿刺，认为其并发症最少[19]，但是膝下大隐静脉并非自然汇入腘静脉，主要是找到交通支进入深静脉有时困难，耗时相对较长，有时无法进入腘静脉导致手术失败。近年来有不少学者认为胫后静脉置管溶栓优势明显，方便、耗时少、并发症少和成功率高，胫后静脉周围的小腿肌肉丰富，导管固定良好、外渗较少故术后管理方便[24]。本研究显示，胫后静脉在内踝部解剖位置固定，可在局部浸润麻醉直视下解剖暴露出胫后静脉穿刺置管，成功率高，同时手术过程中不需要患者翻身改变体位以进行穿刺，患者舒适度高，且节约手术时间。

不管是顺行入路，还是逆行入路，目前报道的临床上给药都是单一的近心段或远心段单一给药。本研究中采用胫后静脉切开顺行置管近心段、远心段联合溶栓，结果显示经胫后静脉置管成功率与经健侧股静脉穿刺置管组（B组）无明显差异，但置管花费的时间明显更短（P＜0.05）。更重要的是，笔者把溶栓药物、溶栓导管及导管鞘注入血栓的远、近段，可在患肢深静脉血栓近、远段内同时给药溶栓，增加了溶栓药物与血栓接触面积。研究结果证实经胫后静脉近、远段联合溶栓组的溶栓效果（肿胀缓解程度、深静脉通畅改善度）都明显优于其他3组（P＜0.05），其溶栓的效果好，且各组溶栓期间并发症发生率无显著性差异（P ＞0.05）。统计发现各组患者随访发生PTS的情况时，D组发生率虽低于B和C组，但差异无统计学意义（P ＞0.05），分析可能系样本量不足或随访时间过短有关，后续研究笔者将继续随访和增大样本量，观察PTS情况。

综上所述，笔者认为经胫后静脉置管远、近端联合溶栓能够有效地治疗下肢深静脉血栓形成，效果确切，操作简便，在临床值得推广应用。