急性胆囊炎并结石行腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤情况探析

孔令宇　刘春鹏

【摘要】 目的：探究腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性胆囊炎并结石（ACC）的临床效果及对患者术后胆管损伤的影响。方法：选取笔者所在医院184例ACC患者为研究对象，采用随机数字表法分为LC组和开腹胆囊切除术（OC）组，各92例。LC组给予LC术式治疗，OC组则予以OC术式。比较两组手术相关指标：（1）手术时间、术中出血量、术后1 d疼痛情况[简化McGill疼痛量表（SF-MPQ）]、术后住院时间；（2）术前及术后24 h氧化应激反应，包括超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）；（3）记录术后1个月内并发症情况（切口感染、腹腔感染、胆管损伤）。结果：LC组无中转开腹病例；LC组手术时间、术中出血量、术后1 d时SF-MPQ评分、术后住院时间均优于OC组，差异均有统计学意义（t=15.900、30.611、5.840、7.702，P<0.05）。术后24 h时，LC组、OC组SOD水平均较术前降低，差异均有统计学意义（t=10.905、16.158），MDA水平均升高，差异均有统计学意义（t=14.424、19.602，P<0.05），且OC组两项指标的变化幅度均大于LC组，差异均有统计学意义（t=5.437、5.937，P<0.05）。术后1个月时，LC组并发症总发生率明显低于OC组（字2=4.354，P<0.05）。结论：LC对ACC治疗效果较好，可缩短手术时间、降低术中出血量，且术后并发症也较少，对促进患者术后恢复有利。

【关键词】 腹腔镜胆囊切除术； 开腹胆囊切除术； 急性结石性胆囊炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.063 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）14-0-03 急性结石性胆囊炎（ACC）临床表现严重且易反复发作，以往常以开腹胆囊切除术（OC）为其首选治疗方法，但存在手术创伤较大、术中引起的氧化应激反应严重、术后恢复较慢、术后并发症较多等不利因素，故有学者提出使用腹腔镜胆囊切除术（LC）以降低手术创伤和应激水平、促进术后恢复，可取得较好疗效[1]。基于此，本研究选取笔者所在医院184例ACC患者为研究对象，以探讨LC治疗ACC的临床效果及对术后胆管损伤的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年2月笔者所在医院收治的184例ACC患者为研究对象。纳入标准：经临床症状及影像学检查结果确诊为ACC的患者；年龄为18～75岁；发病至就诊时间<72 h者。排除标准：手术禁忌证者；胆总管结石者；合并凝血或全身性感染者；疑似胆囊恶变者。所有患者均签署手术知情同意书且研究经笔者所在医院医学伦理委员会审批通过。采用随机数字表法将所选研究对象分为LC组和OC组，各92例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 手术方法

LC组给予LC手术治疗：患者均给予气管插管全麻，取左倾、头高脚低位，建立气腹（压力为9～12 mm Hg）；采用三孔法置入腹腔镜探查，于胆囊底部穿刺减压，送检细菌培养，电凝止血并封闭穿刺口；发生胆囊嵌顿时将结石推入胆囊或切开取出；采用顺行、顺逆结合切除法，分离胆囊颈部组织，分离胆囊颈管移行处，结扎并离断胆囊管；以上述方式剥离胆囊床，据术中出血及渗出情况置引流管，将胆囊从脐部切口取出[2]。

OC组给予OC术式治疗：患者均给予气管插管全麻，取仰卧位或左倾位，在右上腹腹直肌做一8～10 cm斜向切口；术者需仔细探查腹腔，并暴露胆总管及胆囊；采用顺行、顺逆结合切除法常规摘除胆囊；放置引流管后缝合切口。

两组患者均由同一组医师手术，且主刀医师均为科室高年资医师；且术后均给予相同抗感染等常规术后治疗[3]。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术相关指标：（1）手术时间、术中出血量、术后1 d疼痛情况[简化McGill疼痛量表（SF-MPQ）]、术后住院时间；（2）术前及术后24 h氧化应激反应，超氧化物歧化酶（SOD）（正常参考值：SOD≥108 U/ml）、丙二醛（MDA）（正常参考值：MDA<4 nmol/ml）；（3）术后1个月内并发症情况（切口感染、腹腔感染、胆管损伤）。

疼痛评估标准：在术后1 d时，根据简化McGill疼痛量表（SF-MPQ）评估两组患者疼痛情况，量表总分为0～60分。其中包含疼痛分级指数：包括11个感觉词及4个情绪词，程度分为无、轻、中、重（0～3分），共0～45分；目测类比定级法：由患者在0～10 cm线上标注自己疼痛程度（0 cm为无痛、10 cm为剧痛），分别记为0～10分；现有疼痛强度：根据患者疼痛情况分为无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦共6个等级，分别记为0～5分；计算3种评分方法总分，分数越高，疼痛越严重[4]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 兩组患者手术相关指标比较

LC组未出现中转开腹治疗患者，LC组手术时间、术中出血量及术后1 d时SF-MPQ评分、术后住院时间均优于OC组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者手术前后氧化应激反应指标比较

术后24 h时，两组SOD水平均较术前降低，MDA水平升高，差异均有统计学意义（P<0.05），且OC组变化幅度均大于LC组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者术后并发症比较

术后1个月时，LC组并发症总发生率明显低于OC组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

既往临床普遍认为，ACC伴胆囊充血、水肿等病理改变，使用LC术式可致术中视野不清晰而造成肝胆管损伤等严重并发症，因此，以往学术界及临床多不建议使用LC治療ACC[5]。但随着腹腔镜器械的不断升级与改进和腹腔镜的广泛使用，LC已成为治疗ACC的有效术式之一，其具有创伤较小且并发症较少的优点，患者满意度也较高[6]。另有学者研究表明，LC治疗ACC的手术时机对手术效果影响较大，发病72 h内为行LC治疗的最佳时期，可降低并发症发生风险[7]。因此，本研究均选取发病时间为72 h内的患者为研究对象，以降低手术时机可能对LC手术效果造成的影响。

本研究结果显示，LC组手术时间及术中出血量均较OC组低。分析其原因可能与OC术中术者需徒手进行探查，但LC术建立气腹使术者能直观地进行操作，利于缩短手术时间；且LC术式对患者的切口较小，术中使用精密机械操作也能降低对患者应激刺激，于减少术中出血发生风险有关。另外，临床研究发现，SOD及MDA均与机体氧化应激密切相关，SOD可清除机体新陈代谢产生的有害物质，MDA则为反映脂质过氧化状态的重要指标，故二者均为评估患者氧化应激状态的重要指标[8]。而本研究结果显示，LC组术后SOD及MDA水平变化幅度小于OC组，说明LC组术后氧化应激反应较OC组低。考虑该结果与LC术式对患者造成的切口较小，且术中使用操作杆而减少对患者腹腔内脏的刺激，利于降低机体反射性应激有关。此外，LC组术后1 d时疼痛程度也明显较OC组低。这也提示LC术式对患者的创伤较小，机体应激反应也随之降低，利于减轻患者术后疼痛刺激。

除上述结论外，本研究还发现，LC组术后并发症总发生率也明显低于OC组。其原因可能与OC术式术中术者视野有限，易对腹腔脏器造成不必要的触碰，增加对其他脏器的牵拉刺激，而阻碍患者术后腹部脏器功能恢复；且切口较大也能增加相关感染发生风险有关。但有学者认为，LC手术治疗可因患者胆囊炎症严重而导致术后胆管损伤，不利于患者预后[9]。而本研究未将病程时间长所致严重炎症的患者纳入研究对象，利于降低LC造成的胆管损伤发生风险。研究结果也显示，两组患者术后胆管损伤发生率无明显差异，提示LC手术在掌握手术时机与技巧条件下安全性较高。不仅如此，LC组术后住院时间较OC组短，说明LC患者术后机体各器官功能恢复也较快。究其原因可能与LC术式可减轻患者氧化应激反应，于降低细胞及组织损伤程度有利[10]；且术中减少对腹腔胃肠等器官触碰可降低胃肠损伤，利于促进术后胃肠功能恢复有关[11]。也有学者表示，LC手术可由ACC患者术中出血难控、解剖结构辨别不清等视野不良因素而行中转开腹治疗，但该治疗方法多与术者水平和患者病情有关[12]。而本研究中LC组未出现中转开腹治疗患者，且出血量也较小。考虑与本研究选择高年资医师主刀，且选择发病72 h内的患者，对术者水平与患者病情予以相应调控有关。

综上所述，LC应用于ACC治疗中，可缩短手术时间、降低术中出血量，且能减轻手术疼痛、促进术后恢复，并发症较少，对患者术后康复有积极意义。

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（收稿日期：2017-12-13）